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Volumen 14, Número 35, Enero-Abril 2021, pp. 92 - 107
6. INTERVENCIONES DE TERAPIA
INTENSIVA
a. Intervenciones no recomendadas
- Ventilación de alta frecuencia oscilatoria
(VAFO).
- Óxido nítrico inhalado
- Bolos de metilprednisolona (15mg/kg) en
ninguna etapa de la enfermedad, excepto
en los casos de diagnóstico de neumonía
organizada (OP)
- Oxigenación por membrana extracórporea
(ECMO), en paciente con contraindicación
absoluta (Pérez-Padilla JR et al., 2004).
b. Manejo del choque
Se prioriza en todos los pacientes graves:
Colocación de acceso venoso central eco guiado
(ultrasonido vascular, CEUS)
Ventajas: menos intentos de punción,
valoración del posicionamiento, posición adecuada
en desembocadura de vena cava superior;
postprocedimiento permite descartar neumotórax
(disminuye exposición de tecnólogos de imagen)
(Vezzani A. et al., 2020; Lia, X. et al., 2020).
Colocar acceso arterial: monitoreo y toma de
muestras.
Es necesario considerar seguimiento, medición
de valores de lactato, marcadores periféricos,
temperatura, llenado capilar, mottling score,
parametros microdinamicos, saturación venosa
central de oxígeno (SvcO2), Delta de CO2,
aclaramiento de lactato. No realizar varias
gasometrías al día, (se debe disminuir el número de
procedimientos para menor exposición) (The group
Collaborative RECOVERY, 2020).
Mantener una estrategia restrictiva de uidos en
el manejo de los pacientes con neumonía secundaria.
Mantener la presión arterial media mayor
de 65mmHg, que garantice un ujo sanguíneo
adecuado, evitando alteraciones microcirculatorias
y la sobrecarga de líquidos (evaluación dinámica del
uso de uidos). Considerar uso de cristaloides sobre
coloides y el uso temprano de noradrenalina; si se
termina la noradrenalina, usar epinefrina (valorando
siempre función cardíaca).
Usar un segundo vaso presor según se considere
refractariedad en el manejo del choque (dosis de
noradrenalina 0,3ug/kg/min) y vericar mediante el
uso de ecocardiografía la disfunción miocárdica para
el manejo inotrópico (la miocarditis fulminante tiene
40% de mortalidad).
Al ser considerado refractario, se deberá
considerar (por el médico tratante) el uso de
corticoides para manejo de la posible insuciencia
suprarrenal, como se mencionó anteriormente
Para el manejo del choque se debe individualizar
al paciente:
Noradrenalina 16mg en 84ml de dextrosa al 5% a
dosis mínima para mantener Tensión Arterial Media
(TAM) en 65mmHg.
Epinefrina 20 mg en 80 ml de cloruro de sodio al
0,9%, dosis mínima para mantener ujo adecuado.
Dobutamina 500mg en 125 de dextrosa al 5% en
agua, dosis mínima para mantener TAM 65mmHg.
Dopamina 400 mg en 90ml de cloruro de sodio al
0,9% a dosis mínima para mantener TAM 65mmHg
(no usar nunca como primer vasopresor).
Mantener la ventilación controlada bajo
sedación que sea suciente, por un mínimo de 24
a 48 horas en pacientes con SDRA severo (World
Health Organization, 2020; Pérez-Padilla JR, 2020;
The group Collaborative RECOVERY, 2020; Tinku
Joseph, Mohammed Ashkan, 2020; Rahman A. et
al., 2020).
c. Concentración de dosis
Fentanilo 2000microgramos en 60 ml de cloruro
de sodio al 0,9%; infundir la mínima dosis posible
para mantener escala de sedación agitación de
Richmond o RASS (Richmond Agitation Sedation
Scale) -5, hasta dosis máxima 3 microgramos /kg/h
Midazolam 200 mg en 60 ml de cloruro de sodio
al 0,9% infundir la mínima dosis para mantener
RASS – 5.dosis máxima 0,3mg/Kg/h.
Propofol al 2%, 50ml a pasar intravenoso a 1mg/
kg/h con el objetivo de llegar a RASS – 5. Cambiar
cada 12 horas. Infusión máxima 4mg/kg/h
Remifentanil 10 mg en 100 ml de cloruro de sodio
al 0,9% a dosis mínima para mantener RASS -5;
iniciar 0,02mg/kg/h.
Rocuronio 400mg en 100 ml de cloruro de sodio
al 0,9%; infundir a dosis de 0,5-1mg/kg/h.
Monitorizar rutinariamente y establecer
protocolos para la analgesia, sedación y delirio con
escalas clínicas validadas, en pacientes que requieran
sedación profunda.