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Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
– Hospital Pablo Arturo Suárez
Management guide for COVID19 patients in intensive
therapy - Hospital Pablo Arturo Suárez
Resumen
El 31 de diciembre, en Wuhan-China, se reportó que 27 personas habían sido diagnosticadas con una neumonía de causa descono-
cida, el 7 de enero de 2020 los cientícos chinos aislaron el virus causante de la enfermedad, un coronavirus beta que se denominó
SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020, la OMS declara al COVID-19 como pandemia. En Ecuador, el 29 de febrero se anunció el
primer caso conrmado de coronavirus, y el 13 de marzo se registró la primera muerte por COVID-19 en el país.
En Quito, el primer hospital de la salud pública en recibir pacientes infectados fue el Hospital Pablo Arturo Suárez. El 1 de abril del
2020, la terapia intensiva recibe su primer paciente; para ello se realizó cambios estructurales para tener un centro con bioseguri-
dad nivel 3 y se redactó un protocolo de manejo; de ello, es relevante decir que ante una entidad nueva y desconocida, la aplicación
de los conocimientos en ciencias básicas y siopatología hizo que seamos el único hospital que adoptó el uso de corticosteroides y
anticoagulación total desde el inicio de la pandemia, medidas terapéuticas en ese momento inciertas y controversiales.
Palabras clave: COVID-19, UCI, tratamiento, SARS Cov-2, guías de manejo.
Abstract
On 31 December 2019, in Wuhan-China, 27 people were reported to have been diagnosed with pneumonia of unknown cause. On
7 January 2020, Chinese scientists isolated the virus that caused the disease, a beta coronavirus that was called SARS-CoV-2. On
11 March 2020, the WHO declared COVID-19 a pandemic. In Ecuador, on 29 February the rst conrmed case of coronavirus was
announced, and on 13 March the rst death from COVID-19 was recorded in the country. In Quito, the rst public health hospital
to receive infected patients was the Pablo Arturo Suárez Hospital. On April 1, 2020, the intensive care unit received its rst patient;
structural changes were made to have a level 3 biosafety centre and a management protocol was drawn up. It is important to note that
in the face of a new and unknown entity, the application of knowledge in basic sciences and physiopathology meant that we were the
only hospital to adopt the use of corticosteroids and total anticoagulation from the beginning of the pandemic, therapeutic measures
which were uncertain and controversial at the time.
Keywords: COVID-19; ICU, treatment, SARS Cov-2, guidelines.
Recibido: 03 de Agosto de 2020
Aceptado: 26 de noviembre de 2020
Jorge, Vélez-Paez
1
*; Mario, Montalvo-Villagómez
2
;
Fernando, Jara-González
3
; Santiago, Aguayo-Moscoso
4
; Wendy,
Tercero-Martínez
5
; Lenin, Saltos-Íñiguez
6
; Patricio, Vega-Luzuriaga
7
;
Jesús Elías Dawaher
8
1
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez; Universidad Central del Ecuador; jlvelez@uce.edu.ec; https://orcid.org/0000-0002-
6956-4475
2
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; marpatmontvill@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2987-7095
3
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; fernandojarag@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2132-7187
4
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; drsaguayo@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4919-5497
5
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; wendytercero317@gmail.com; https://orcid.org/ 0000-0002-5207-7611
6
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; aries27m@gmail.com; https://orcid.org/ 0000-0003-0111-6569
7
Licenciado en comunicación social; Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INSPI); Dr. Leopoldo Izquieta Pérez;
tkrcbh1954@hotmail.es; https://orcid.org/0000-0001-9623-0633
8
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; jedawaher@hotmail.com
*Autor para correspondencia: jlvelez@uce.edu.ec
Revista Ciencia UNEMI
Vol. 14, N° 35, Enero-Abril 2021, pp. 92 - 107
ISSN 1390-4272 Impreso
ISSN 2528-7737 Electrónico
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
I. INTRODUCCIÓN
A nales de diciembre de 2019, en la ciudad
china de Wuhan se reportó un brote de neumonía
atípica de aparente etiología viral. El brote se ligó
a un mercado abierto de esa ciudad. Luego de las
investigaciones respectivas el Centro de Control y
Prevención de Enfermedades chino, el 4 de enero de
2020 activó el protocolo de respuesta de emergencia
nivel 2 y se identicó un nuevo coronavirus como el
agente causal (Zhu N. et al., 2020).
Los coronavirus fueron descritos en la década
de los sesenta (Tyrrell, 1966), son virus de ARN
monocatenario y con una nucleocápside helicoidal.
En seres humanos algunos causan infecciones
respiratorias altas de tipo resfriado común.
Sin embargo, aparecieron dos cepas altamente
patógenas originado de reservorios animales y que
desencadenaron dos epidemias en este siglo: el
SARS-CoV durante los años 2002 a 2004 (Síndrome
Respiratorio Agudo Severo o SARS por sus siglas
en inglés), y MERS-CoV en el año 2012 (Síndrome
Respiratorio de Medio Oriente o MERS por sus siglas
en inglés), con varios miles de casos.
El Comité Internacional de Taxonomía de Virus
nombró ocialmente al virus actual como SARS-
CoV-2 que causa la enfermedad por coronavirus
COVID-19 (Coronavirus Infectious Disease 2019),
el día 11 de febrero de 2020. Desde ese momento el
virus ha tenido una rápida expansión inicialmente en
China con al menos 80000 casos, pero rápidamente
se expandió fuera de China, afectando a todos los
continentes habitados (Jimenez A., 2020; Meraz Y.,
2020).
Su crecimiento ha sido exponencial en
prácticamente todo el planeta, generando
emergencias sanitarias sin precedentes en muchos
países, como por ejemplo Italia, España, Brasil,
Estados Unidos e inclusive en el Ecuador. El 11 de
marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud
(OMS) declaró a COVID-19 una pandemia. Para el
06 de abril ha afectado alrededor de 184 países o
regiones del mundo, con más de 1350000 casos. Con
corte 12 de diciembre, en Ecuador se han registrado
alrededor de 200.765 son casos conrmados con
pruebas PCR, de los cuales 9.323 han fallecido (MSP,
2020) afectando principalmente a Pichincha con la
mayoría de los casos y en segundo lugar Guayas. A
nivel mundial se han registrado 71.623.753 casos y
1.603.577 muertes. (Jhons Hopkins, 2020).
Se debe considerar que el deterioro clínico que
puede desencadenar el requerimiento de ventilación
mecánica en los pacientes puede ocurrir durante la
segunda semana de la aparición de la enfermedad. La
disnea e incluso la insuciencia respiratoria aguda,
aparece con una mediana de 8 días después de inicio
de los síntomas, oscilando entre 5 a 13 días (Huang
C. et al., 2020).
La presente guía se enfoca en la atención de
pacientes con neumonía por COVID19 ingresados
a la Unidad de Terapia Intensiva y se basa a los
conocimientos disponibles hasta el momento, la
cual por tratarse de una nueva enfermedad puede
ser modicada a la luz de nuevas evidencias y
lineamientos emitidos por instancias nacionales e
internacionales.
II. RECOMENDACIONES TÉCNICAS SOBRE
USO DE PROTECCIÓN PERSONAL.
Los datos presentados en esta recomendación
técnica son estimaciones aproximadas y basadas
en ejercicios de simulación del uso de Equipos de
Protección Personal (EPP) en brotes de virus con
mecanismos de transmisión similares (SARS y
MERS). Es de esperar un incremento en el consumo
de EPP según la gravedad de la enfermedad y el
número de Procedimientos Generadores de Aerosoles
(PGA) a realizar en estos pacientes (Phan LT et al.,
2020; Chan JF et al., 2020; Holsue et al, 2020).
Casos sospechosos y conrmados de
COVID19 deben de ser aislados en
habitaciones individuales y bien ventiladas.
Cuando esto no esté disponible, deben de
ser agrupados en conjunto (aislamiento por
cohorte).
Para cada paciente/día se recomienda, ver
tabla 1:
Batas médicas descartables,
aproximadamente unas 25 unidades
Mascarillas médicas, alrededor de
25 unidades
Equipo de protección respiratoria
(N95, FFP2 o equivalente)–1 unidad
Guantes, no estériles –50 unidades
Gafas (herméticamente cerradas)
o protector facial –1 unidad
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Volumen 14, Número 35, Enero-Abril 2021, pp. 92 - 107
Tabla 1. Precauciones estándar y uso de equipo de protección personal en COVID-19: OMS/OPS
a. EPP A COLOCARSE CHECK LIST
Se utilizará para el ingreso en la sala, 2 tipos
de trajes, para evitar el desperdicio, con el n de
optimizar recursos:
Equipo 1:
1. Terno quirúrgico desechable
2. Bata desechable con puño reforzado
3. Botas
4. Gorro
5. Gafas
6. Mascarilla N 95
7. Visor facial
8. Bata
9. Guantes de nitrilo por 2 (segunda piel y
guante externo).
Equipo 2:
1. Terno quirúrgico desechable
2. Botas
3. Gorro
4. Gafas
5. Mascarilla N 95
6. Escafandra (médico que maneje la vía
aérea y enfermera para procedimientos con
aerosoles)
7. Visor facial
8. Bata
9. Guantes de nitrilo por 2 (segunda piel y
guante externo) (World Health Organization,
2020)
Para retirarse el equipo se realizará higienización
de manos.
b. PACIENTE SOBRE INFECTADO
Pacientes en quienes se sospeche de sobreinfección
bacteriana (la infección bacteriana se puede presentar
debido a: 1) coinfección, al momento del inicio de la
enfermedad, o 2) infección secundaria, que surge
durante el curso de la enfermedad o la estancia
hospitalaria.) (Cochrane Iberoamérica, 2020) se
utilizará bata de aislamiento desechable, y guantes
de manejo, como cualquier caso de aislamiento de
contacto; al retirarse el equipo de aislamiento de
contacto, deberá realizar lavado de manos con gel de
alcohol, para pasar al siguiente paciente
c. OPTIMIZACION DEL USO DE
MASCARILLAS Y VISORES
Respirador N95 o su equivalente (por ejemplo,
FFP 2) se la utilizará por 24 horas de manera
discontinua sin sobrepasar 6h de uso, para los
ingresos programados a la sala Covid, se colocarán
en bolsa de papel y se almacenará en la parte limpia
de forma personal.
Monogafas: Serán sumergidas en hipoclorito al
0,5% al menos 15 minutos y posteriormente lavadas
con agua y jabón de clorhexidina. Finalmente se
colgarán hasta que se sequen (personal de limpieza)
y antes de salir a la sala limpia, serán nuevamente
desinfectadas con alcohol al 70%.
Visores externos: Serán sumergidas
en hipoclorito al 0,5% al menos 15 minutos,
posteriormente se lavarán con agua y jabón de
clorhexidina nalmente se colgarán hasta que se
sequen (personal de limpieza) y antes de salir a la
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
sala limpia serán nuevamente desinfectadas con
alcohol al 70%, se utilizara el plástico recambiable
por 24 horas, siendo eliminado al nalizar el turno
de 24 horas.
Para el almacenamiento se colocarán en funda de
plástico desechable y se guardarán de forma personal
(Judson SD et al., 2019)
1. FLUJO DE INGRESO Y SALIDA DE LA
SALA COVID
a. GRUPOS DE GUARDIA
7:30 am -13:00 horas
Del equipo de 3 enfermeras, 1 ingresará con traje
de Katzman y será quien se encargue de funciones
que generan aerosoles y cubrir contingencias por
si sucede algún desplazamiento de tubo, back
desinado, aspirar secreciones o toma de muestras
de secreción traqueal Lo mismo sucederá para
un médico del grupo que ingresa en la mañana,
quien estará preparado para cualquiera de estas
emergencias, de ser posible poner al que tenga más
experiencia en vía aérea para esta función.
Se debe ingresar desayunado y haciendo sus
necesidades siológicas, se recomienda limitar la
ingestión de líquidos
Para el pase de visita entra todo el equipo: 2
médicos tratantes, 3 residentes, 3 enfermeras
Indicaciones y evolución (se dejará
evolucionado y con indicaciones)
Se procurará en la medida de lo posible
recibir los ingresos en este horario y hacer
todos los abordajes pertinentes
Al cambio de turno se sale duchado al área
limpia
Este equipo se puede usar de acuerdo con las
necesidades de los pacientes.
Regularmente la visita termina a las 11:00 am
luego de vericar que todo esté completo y revisado;
por lo que podrán permanecer dentro únicamente un
médico y una enfermera (la del traje de Katzman) y el
resto del equipo sale a descansar y comer
13:00 -19:00 horas
Médicos tratantes si es requerido y/o para el
pase de visita de la tarde), un residente, una
o dos enfermeras
Si no hay necesidad de ningún manejo
adicional permanecerán un médico y una
enfermera que deberán permanecer en
trabajo mutuo y con apoyo.
Se debe ingresar luego de almuerzo y
haciendo sus necesidades siológicas; se
recomienda limitar la ingestión de líquidos
19:00 -01:00 horas
Médico tratante, un residente, una enfermera
Se debe ingresar merendando y haciendo
sus necesidades siológicas se recomienda
limitar la ingestión de líquidos
01:00 -07:00 horas
Médico tratante, todos los residentes, una o
dos enfermeras
Realizar sus necesidades siológicas; se
recomienda limitar la ingestión de líquidos
Toma de muestras
Preparar la entrega de turno
Se entregará el turno en el área limpia, debido
a la dicultad para mantener buena comunicación
(dicultad para hablar utilizando respiradores) y
dicultad para escuchar mientras se mantiene el
traje. Entregarán dos médicos de los que salen de
guardia y un médico residente permanecerá adentro;
recibirán tratantes de la mañana y dos residentes
de los que ingresan; el tercer residente que ingresa
entrará a la sala para apoyar al médico saliente con
los pendientes que hagan falta.
b. GRUPOS DE TRABAJO DE DESCANSO
SALA COVID.
En los descansos existen áreas especícas para el
personal de enfermería y personal médico quienes
deben usar todo el tiempo mascarilla y siempre
respectando el distanciamiento.
Grupo 1 (7:30 -13:00): 2 médicos tratantes, 3
enfermeras, 3 residentes. Deben salir en grupo al
almuerzo y descansar. Tiempo promedio 1 hora.
Grupo 2 (14:00 a 19:00): un médico residente,
una enfermera.
Grupo 3:(19:00 a 01:00): un médico residente,
una enfermera, un médico tratante.
Grupo 4: (01:00 a 0700): un médico residente,
una enfermera, un médico tratante.
c. PROCEDIMIENTOS GENERADORES DE
AEROSOLES.