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Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
– Hospital Pablo Arturo Suárez
Management guide for COVID19 patients in intensive
therapy - Hospital Pablo Arturo Suárez
Resumen
El 31 de diciembre, en Wuhan-China, se reportó que 27 personas habían sido diagnosticadas con una neumonía de causa descono-
cida, el 7 de enero de 2020 los cientícos chinos aislaron el virus causante de la enfermedad, un coronavirus beta que se denominó
SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020, la OMS declara al COVID-19 como pandemia. En Ecuador, el 29 de febrero se anunció el
primer caso conrmado de coronavirus, y el 13 de marzo se registró la primera muerte por COVID-19 en el país.
En Quito, el primer hospital de la salud pública en recibir pacientes infectados fue el Hospital Pablo Arturo Suárez. El 1 de abril del
2020, la terapia intensiva recibe su primer paciente; para ello se realizó cambios estructurales para tener un centro con bioseguri-
dad nivel 3 y se redactó un protocolo de manejo; de ello, es relevante decir que ante una entidad nueva y desconocida, la aplicación
de los conocimientos en ciencias básicas y siopatología hizo que seamos el único hospital que adoptó el uso de corticosteroides y
anticoagulación total desde el inicio de la pandemia, medidas terapéuticas en ese momento inciertas y controversiales.
Palabras clave: COVID-19, UCI, tratamiento, SARS Cov-2, guías de manejo.
Abstract
On 31 December 2019, in Wuhan-China, 27 people were reported to have been diagnosed with pneumonia of unknown cause. On
7 January 2020, Chinese scientists isolated the virus that caused the disease, a beta coronavirus that was called SARS-CoV-2. On
11 March 2020, the WHO declared COVID-19 a pandemic. In Ecuador, on 29 February the rst conrmed case of coronavirus was
announced, and on 13 March the rst death from COVID-19 was recorded in the country. In Quito, the rst public health hospital
to receive infected patients was the Pablo Arturo Suárez Hospital. On April 1, 2020, the intensive care unit received its rst patient;
structural changes were made to have a level 3 biosafety centre and a management protocol was drawn up. It is important to note that
in the face of a new and unknown entity, the application of knowledge in basic sciences and physiopathology meant that we were the
only hospital to adopt the use of corticosteroids and total anticoagulation from the beginning of the pandemic, therapeutic measures
which were uncertain and controversial at the time.
Keywords: COVID-19; ICU, treatment, SARS Cov-2, guidelines.
Recibido: 03 de Agosto de 2020
Aceptado: 26 de noviembre de 2020
Jorge, Vélez-Paez
1
*; Mario, Montalvo-Villagómez
2
;
Fernando, Jara-González
3
; Santiago, Aguayo-Moscoso
4
; Wendy,
Tercero-Martínez
5
; Lenin, Saltos-Íñiguez
6
; Patricio, Vega-Luzuriaga
7
;
Jesús Elías Dawaher
8
1
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez; Universidad Central del Ecuador; jlvelez@uce.edu.ec; https://orcid.org/0000-0002-
6956-4475
2
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; marpatmontvill@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2987-7095
3
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; fernandojarag@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2132-7187
4
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; drsaguayo@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4919-5497
5
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; wendytercero317@gmail.com; https://orcid.org/ 0000-0002-5207-7611
6
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; aries27m@gmail.com; https://orcid.org/ 0000-0003-0111-6569
7
Licenciado en comunicación social; Instituto Nacional de Investigación en Salud Pública (INSPI); Dr. Leopoldo Izquieta Pérez;
tkrcbh1954@hotmail.es; https://orcid.org/0000-0001-9623-0633
8
Doctor en medicina; Hospital Pablo Arturo Suárez, Ecuador; jedawaher@hotmail.com
*Autor para correspondencia: jlvelez@uce.edu.ec
Revista Ciencia UNEMI
Vol. 14, N° 35, Enero-Abril 2021, pp. 92 - 107
ISSN 1390-4272 Impreso
ISSN 2528-7737 Electrónico
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
I. INTRODUCCIÓN
A nales de diciembre de 2019, en la ciudad
china de Wuhan se reportó un brote de neumonía
atípica de aparente etiología viral. El brote se ligó
a un mercado abierto de esa ciudad. Luego de las
investigaciones respectivas el Centro de Control y
Prevención de Enfermedades chino, el 4 de enero de
2020 activó el protocolo de respuesta de emergencia
nivel 2 y se identicó un nuevo coronavirus como el
agente causal (Zhu N. et al., 2020).
Los coronavirus fueron descritos en la década
de los sesenta (Tyrrell, 1966), son virus de ARN
monocatenario y con una nucleocápside helicoidal.
En seres humanos algunos causan infecciones
respiratorias altas de tipo resfriado común.
Sin embargo, aparecieron dos cepas altamente
patógenas originado de reservorios animales y que
desencadenaron dos epidemias en este siglo: el
SARS-CoV durante los años 2002 a 2004 (Síndrome
Respiratorio Agudo Severo o SARS por sus siglas
en inglés), y MERS-CoV en el año 2012 (Síndrome
Respiratorio de Medio Oriente o MERS por sus siglas
en inglés), con varios miles de casos.
El Comité Internacional de Taxonomía de Virus
nombró ocialmente al virus actual como SARS-
CoV-2 que causa la enfermedad por coronavirus
COVID-19 (Coronavirus Infectious Disease 2019),
el día 11 de febrero de 2020. Desde ese momento el
virus ha tenido una rápida expansión inicialmente en
China con al menos 80000 casos, pero rápidamente
se expandió fuera de China, afectando a todos los
continentes habitados (Jimenez A., 2020; Meraz Y.,
2020).
Su crecimiento ha sido exponencial en
prácticamente todo el planeta, generando
emergencias sanitarias sin precedentes en muchos
países, como por ejemplo Italia, España, Brasil,
Estados Unidos e inclusive en el Ecuador. El 11 de
marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud
(OMS) declaró a COVID-19 una pandemia. Para el
06 de abril ha afectado alrededor de 184 países o
regiones del mundo, con más de 1350000 casos. Con
corte 12 de diciembre, en Ecuador se han registrado
alrededor de 200.765 son casos conrmados con
pruebas PCR, de los cuales 9.323 han fallecido (MSP,
2020) afectando principalmente a Pichincha con la
mayoría de los casos y en segundo lugar Guayas. A
nivel mundial se han registrado 71.623.753 casos y
1.603.577 muertes. (Jhons Hopkins, 2020).
Se debe considerar que el deterioro clínico que
puede desencadenar el requerimiento de ventilación
mecánica en los pacientes puede ocurrir durante la
segunda semana de la aparición de la enfermedad. La
disnea e incluso la insuciencia respiratoria aguda,
aparece con una mediana de 8 días después de inicio
de los síntomas, oscilando entre 5 a 13 días (Huang
C. et al., 2020).
La presente guía se enfoca en la atención de
pacientes con neumonía por COVID19 ingresados
a la Unidad de Terapia Intensiva y se basa a los
conocimientos disponibles hasta el momento, la
cual por tratarse de una nueva enfermedad puede
ser modicada a la luz de nuevas evidencias y
lineamientos emitidos por instancias nacionales e
internacionales.
II. RECOMENDACIONES TÉCNICAS SOBRE
USO DE PROTECCIÓN PERSONAL.
Los datos presentados en esta recomendación
técnica son estimaciones aproximadas y basadas
en ejercicios de simulación del uso de Equipos de
Protección Personal (EPP) en brotes de virus con
mecanismos de transmisión similares (SARS y
MERS). Es de esperar un incremento en el consumo
de EPP según la gravedad de la enfermedad y el
número de Procedimientos Generadores de Aerosoles
(PGA) a realizar en estos pacientes (Phan LT et al.,
2020; Chan JF et al., 2020; Holsue et al, 2020).
• Casos sospechosos y conrmados de
COVID19 deben de ser aislados en
habitaciones individuales y bien ventiladas.
Cuando esto no esté disponible, deben de
ser agrupados en conjunto (aislamiento por
cohorte).
• Para cada paciente/día se recomienda, ver
tabla 1:
◊ Batas médicas descartables,
aproximadamente unas 25 unidades
◊ Mascarillas médicas, alrededor de
25 unidades
◊ Equipo de protección respiratoria
(N95, FFP2 o equivalente)–1 unidad
◊ Guantes, no estériles –50 unidades
◊ Gafas (herméticamente cerradas)
o protector facial –1 unidad
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Tabla 1. Precauciones estándar y uso de equipo de protección personal en COVID-19: OMS/OPS
a. EPP A COLOCARSE CHECK LIST
Se utilizará para el ingreso en la sala, 2 tipos
de trajes, para evitar el desperdicio, con el n de
optimizar recursos:
Equipo 1:
1. Terno quirúrgico desechable
2. Bata desechable con puño reforzado
3. Botas
4. Gorro
5. Gafas
6. Mascarilla N 95
7. Visor facial
8. Bata
9. Guantes de nitrilo por 2 (segunda piel y
guante externo).
Equipo 2:
1. Terno quirúrgico desechable
2. Botas
3. Gorro
4. Gafas
5. Mascarilla N 95
6. Escafandra (médico que maneje la vía
aérea y enfermera para procedimientos con
aerosoles)
7. Visor facial
8. Bata
9. Guantes de nitrilo por 2 (segunda piel y
guante externo) (World Health Organization,
2020)
Para retirarse el equipo se realizará higienización
de manos.
b. PACIENTE SOBRE INFECTADO
Pacientes en quienes se sospeche de sobreinfección
bacteriana (la infección bacteriana se puede presentar
debido a: 1) coinfección, al momento del inicio de la
enfermedad, o 2) infección secundaria, que surge
durante el curso de la enfermedad o la estancia
hospitalaria.) (Cochrane Iberoamérica, 2020) se
utilizará bata de aislamiento desechable, y guantes
de manejo, como cualquier caso de aislamiento de
contacto; al retirarse el equipo de aislamiento de
contacto, deberá realizar lavado de manos con gel de
alcohol, para pasar al siguiente paciente
c. OPTIMIZACION DEL USO DE
MASCARILLAS Y VISORES
Respirador N95 o su equivalente (por ejemplo,
FFP 2) se la utilizará por 24 horas de manera
discontinua sin sobrepasar 6h de uso, para los
ingresos programados a la sala Covid, se colocarán
en bolsa de papel y se almacenará en la parte limpia
de forma personal.
Monogafas: Serán sumergidas en hipoclorito al
0,5% al menos 15 minutos y posteriormente lavadas
con agua y jabón de clorhexidina. Finalmente se
colgarán hasta que se sequen (personal de limpieza)
y antes de salir a la sala limpia, serán nuevamente
desinfectadas con alcohol al 70%.
Visores externos: Serán sumergidas
en hipoclorito al 0,5% al menos 15 minutos,
posteriormente se lavarán con agua y jabón de
clorhexidina nalmente se colgarán hasta que se
sequen (personal de limpieza) y antes de salir a la
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
sala limpia serán nuevamente desinfectadas con
alcohol al 70%, se utilizara el plástico recambiable
por 24 horas, siendo eliminado al nalizar el turno
de 24 horas.
Para el almacenamiento se colocarán en funda de
plástico desechable y se guardarán de forma personal
(Judson SD et al., 2019)
1. FLUJO DE INGRESO Y SALIDA DE LA
SALA COVID
a. GRUPOS DE GUARDIA
7:30 am -13:00 horas
Del equipo de 3 enfermeras, 1 ingresará con traje
de Katzman y será quien se encargue de funciones
que generan aerosoles y cubrir contingencias por
si sucede algún desplazamiento de tubo, back
desinado, aspirar secreciones o toma de muestras
de secreción traqueal Lo mismo sucederá para
un médico del grupo que ingresa en la mañana,
quien estará preparado para cualquiera de estas
emergencias, de ser posible poner al que tenga más
experiencia en vía aérea para esta función.
Se debe ingresar desayunado y haciendo sus
necesidades siológicas, se recomienda limitar la
ingestión de líquidos
• Para el pase de visita entra todo el equipo: 2
médicos tratantes, 3 residentes, 3 enfermeras
• Indicaciones y evolución (se dejará
evolucionado y con indicaciones)
• Se procurará en la medida de lo posible
recibir los ingresos en este horario y hacer
todos los abordajes pertinentes
• Al cambio de turno se sale duchado al área
limpia
• Este equipo se puede usar de acuerdo con las
necesidades de los pacientes.
Regularmente la visita termina a las 11:00 am
luego de vericar que todo esté completo y revisado;
por lo que podrán permanecer dentro únicamente un
médico y una enfermera (la del traje de Katzman) y el
resto del equipo sale a descansar y comer
13:00 -19:00 horas
• Médicos tratantes si es requerido y/o para el
pase de visita de la tarde), un residente, una
o dos enfermeras
• Si no hay necesidad de ningún manejo
adicional permanecerán un médico y una
enfermera que deberán permanecer en
trabajo mutuo y con apoyo.
• Se debe ingresar luego de almuerzo y
haciendo sus necesidades siológicas; se
recomienda limitar la ingestión de líquidos
19:00 -01:00 horas
• Médico tratante, un residente, una enfermera
• Se debe ingresar merendando y haciendo
sus necesidades siológicas se recomienda
limitar la ingestión de líquidos
01:00 -07:00 horas
• Médico tratante, todos los residentes, una o
dos enfermeras
• Realizar sus necesidades siológicas; se
recomienda limitar la ingestión de líquidos
• Toma de muestras
• Preparar la entrega de turno
Se entregará el turno en el área limpia, debido
a la dicultad para mantener buena comunicación
(dicultad para hablar utilizando respiradores) y
dicultad para escuchar mientras se mantiene el
traje. Entregarán dos médicos de los que salen de
guardia y un médico residente permanecerá adentro;
recibirán tratantes de la mañana y dos residentes
de los que ingresan; el tercer residente que ingresa
entrará a la sala para apoyar al médico saliente con
los pendientes que hagan falta.
b. GRUPOS DE TRABAJO DE DESCANSO
SALA COVID.
En los descansos existen áreas especícas para el
personal de enfermería y personal médico quienes
deben usar todo el tiempo mascarilla y siempre
respectando el distanciamiento.
Grupo 1 (7:30 -13:00): 2 médicos tratantes, 3
enfermeras, 3 residentes. Deben salir en grupo al
almuerzo y descansar. Tiempo promedio 1 hora.
Grupo 2 (14:00 a 19:00): un médico residente,
una enfermera.
Grupo 3:(19:00 a 01:00): un médico residente,
una enfermera, un médico tratante.
Grupo 4: (01:00 a 0700): un médico residente,
una enfermera, un médico tratante.
c. PROCEDIMIENTOS GENERADORES DE
AEROSOLES.
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Figura 1. Procedimiento generadores de aerosoles. (Judson SD et al., 2020; Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/
v11100940; Jin Y-H et al., 2020)
Figura 2. Flujo de entrada y salida del personal.
Para todos estos procedimientos generadores
de aerosoles se colocará traje de Katzman y equipo
completo ya mencionado (op. cit.)
2. EXAMENES DE LABORATORIO DE
INGRESO Y SEGUIMIENTO
a. LABORATORIO
Al ingreso:
Hemograma, glucosa, urea, creatinina, enzimas
hepáticas,
Lactato deshidrogenasa (LDH), Proteína C
reactiva gasometría (arterial o venosa según situación
clínica), lactato.
d. FLUJO DE ENTRADA Y SALIDA DEL
PERSONAL EN LA UNIDAD DE TERAPIA
INTENSIVA
Dímero-D, ferritina Interleucina 6 (IL6),
troponina. Hisopado rectal para bacteria productora
de carbepenemasa (KPC)
Para seguimiento en relación pruebas reactantes
de fase aguda se sugiere:
PCR (proteína C reactiva) cada 48 horas
Dímero D, cada 48 horas, menor tiempo si la
clínica lo amerita
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
Ferritina al inicio, si al inicio está dentro de
parámetros referenciales se solicitará si la clínica lo
amerita en relación a una descompensación (cada 48
horas). Hisopado rectal en día lunes, como se tiene
protocolizado.
Procalcitonina y cultivos universales en caso de
sospecha de sobre infección.
b. TRANSPORTE DE MUESTRAS:
Uso de tres contenedores:
Contenedor 1: tubos de toma de muestra
Contenedor 2: medio de transporte habitual
Contenedor 3: funda plástica cerrada
con ligas, evitar que se llene de aire y genere
aerosoles, no amarrarla
c. ESTUDIOS DE IMAGEN:
Radiografía anteroposterior de tórax cada
72 horas y si hay alguna modicación o cambio
importante en la evolución.
Valoración pulmonar y cardiaca con ultrasonido.
Tomografía computarizada simple de tórax bajo
criterio del especialista de guardia, entendiendo el
riesgo de generación de aerosoles y contaminación
durante el procedimiento.
Mantener el equipo de Radiografía dentro de la
sala.
3. SÍNDROMES CLÍNICOS ASOCIADOS
A LA INFECCIÓN POR SARS-COV2.
Los síntomas usualmente se presentan 3 a 6 días
posteriores a la exposición. El tiempo estimado desde
el primer síntoma hasta el desarrollo de neumonía
(conrmada por imágenes) es de aproximadamente 5
días; hasta la hospitalización o ingreso, en promedio
7 días. El tiempo para el desarrollo de síndrome de
distrés respiratorio (en los casos que ocurra) es 8 a
9 días y 9,5 a 10,5 días hasta la admisión en una la
terapia intensiva.
La estancia media hospitalaria es de 10 días. De
un 5 a 10% de los pacientes tendrán una enfermedad
severa/critica. Las complicaciones más frecuentes
durante la hospitalización son: síndrome de distress
respiratorio, falla cardiaca, arritmias y shock, daño
renal agudo y disfunción hepática
Enfermedad Respiratoria No complicada
de Bajo Riesgo: se asocia a síntomas de las vías
respiratorias altas como congestión nasal, tos seca
o con poca producción de esputo en ciertos casos.
El examen físico de estos pacientes generalmente
no presenta ruidos sobreañadidos a la auscultación
pulmonar, sin hipoxemia con saturaciones superiores
al 94% y frecuencia respiratoria menor o igual a
20. Esta variante clínica debuta principalmente en
pacientes sin factores de riesgo y generalmente en
menores de 60 años.
Enfermedad Respiratoria No complicada
de Alto Riesgo: en mayores de 60 años y/
comorbilidades asociadas, con clínica de infección
respiratoria alta sin desaturación, se ha observado
también en estos pacientes anosmia y pérdida del
gusto.
Neumonía leve: conrmada con imagen de
tórax y sin signos de gravedad con saturación de
oxígeno (SatO2) a aire ambiente superior a 90% y
menor de 95%, Frecuencia Respiratoria menor a 25,
sin factores de riesgo ni factores de mal pronóstico,
escala CURB 65 (Confusión, Urea, Respiración,
Presión) menor de 2 puntos, Fine I/II (Escala
validad por Fine et al) con alteración en los estudios
de imagen (inltrado unilateral).
Neumonía Grave: CURB65 mayor o igual
a 2 o FINE mayor a II, con SatO2 mayor de 92%,
frecuencia respiratoria mayor de 30 o PaO2 menor
de 60 mmHg, sin criterios de Síndrome de Distrés
Respiratorio del Adulto (SDRA). En los estudios de
imagen se evidencia inltrados bilaterales basales
alveolares.
Neumonía Grave con criterios de Síndrome
de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA),
dada por PaO2/FiO2 menor de 300 o Shock Séptico,
o qSOFA 2 de 3 puntos, con hipotensión arterial que
persiste tras instaurar volumen de resucitación y que
requiere terapia con vasopresores para mantener
PAM mayor de 65 mmHg y lactato mayor de 2
mmol/l en ausencia de hipovolemia. Amerita manejo
en Unidad de Cuidados Intensivos.
Otras alteraciones se presentan a nivel hepático
se observa alteraciones de AST y ALT. En pacientes
con COVID 19 en enfermedad leve hay alteraciones
de transaminasas entre el 18.2% (AST) y el 19.8%
(ALT) y hasta un 62% en pacientes con casos severos
que requieren terapia intensiva.
En la infección por SARS COV19 se ha encontrado
alteraciones cardíacas que pueden llevar a congestión
severa asociada o a miocardiopatía e incluso
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miocarditis viral.
No se debe suspender medicación previa por
cardiopatía estructural
El SARS-COV-2 se asocia a receptores ACE 2 de
las neuronas; provoca daño endotelial y paso directo
al cerebro que lleva al daño neuronal, por este mismo
mecanismo lleva también a microhemorragias.
Existe también movimiento del SARS-COV-2 a la
placa cribiforme cerca del bulbo olfatorio (anosmia
e hiposmia), evidenciada en etapa temprana de la
enfermedad.
La infección grave por SARS-COV-2 causa una
sepsis viral y daño multiorgánico que involucra
daño pulmonar desde Neumonía hasta Síndrome de
Distress Respiratorio del Adulto; acidosis metabólica
y desordenes del microambiente interno, así como
injuria cardíaca y renal y en casos extremos la muerte
asociada a la cascada inamatoria grave que conlleva
esta patología (Huang C. et al., 2020; Guan WJ et al.
2020; Zhou F, et al. 2020; Wu C. et al. 2020).
4. TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPOXÉMICA Y EL SÍNDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
(SDRA).
Se tiene que identicar la insuciencia respiratoria
hipoxémica grave en los pacientes con disnea que no
responden al tratamiento convencional con oxígeno,
según los siguientes criterios:
- Relación PaO2/FiO2 menor de 100.
- Requerimientos de FiO2 superiores a 0,6.
- Signos de taquipnea persistente y utilización
de musculatura accesoria.
La insuciencia respiratoria hipoxémica en
el SDRA se suele asociar a un desequilibrio o
cortocircuito en la relación ventilación/perfusión
pulmonar y es común que se requiera terapia con
ventilación mecánica.
“No usar” cánulas de alto ujo o ventilación
mecánica no invasiva (VMNI)
Los lineamientos sobre ventilación mecánica
no invasiva no especican ninguna recomendación
particular pacientes con insuciencia respiratoria
hipoxémica (excepto en edema pulmonar cardiógeno
e insuciencia respiratoria posquirúrgica) o virus
epidémicos). Los riesgos que se pueden incurrir son:
- Demora en la conexión a ventilación
mecánica,
- Volúmenes corrientes elevados
- Presiones transpulmonares nocivas.
- Generación importante de aerosoles (Poston
J. et al., 2020; World Health Organization,
2020).
El procedimiento de intubación endotraqueal
debe ser realizada por un médico experimentado
que aplique las medidas pertinentes para evitar la
transmisión.
Las recomendaciones siguientes se
deben a los adultos con SDRA en ventilación
mecánica:
- Se debe usar volúmenes corrientes más bajos
para la ventilación mecánica (de 4 a 8 ml/kg
del peso corporal previsto), se puede calcular
el volumen inicial, individualizándola con
base a la compliance del paciente con la
fórmula (Vt= DP x Compliance estática)
- Presiones inspiratorias más bajas (presión
meseta menor a 30 cm H2O).
- Presión de conducción (driving pressure)
menor de 15.
- Poder mecánico menor de 15 (podrá
sacricarse según el paciente)
- Empezar con Presión Positiva al nal de la
Expiración (PEEP, por sus siglas en inglés)
de 10 y elevarla en 2 puntos sucesivamente
o en base a la medición de la mecánica
ventilatoria, hasta conseguir una PEEP
óptima.
Titulación de PEEP: ultrasonido
pulmonar (patrón de síndrome
intersticial difuso más seguimiento de
sobrecarga de presión del ventrículo
derecho); curva de presión volumen;
incremento progresivo en dos puntos
hasta lograr mejoría de la oxigenación,
mantener buen paCO2 y mantener
estabilidad cardiovascular menor
dosis de vasopresores (op. cit. 2020,
Ministerio de Salud del Gobierno de
España, 2020; Pérez-Padilla JR, 2004)
- Procurar hipoxemia e hipercapnea permisiva.
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
Saturación de oxígeno objetivo 80-85%
PaCO2 55mmHg con pH mayor de 7,25 si
no se lograr mantener pH utilizar infusión
de bicarbonato (fórmulas corregidas para
2800m.sn. m. y calcular el espacio muerto
que se debe intentar reducirlo) (Hospital
General Massachussetts, 2020).
- En pacientes con hipoxemia refractaria,
pasar a ventilación en decúbito prono
temprano; probando esta estrategia por 6
horas. Si funciona, mantener por 24 a 48
horas o extender hasta 72 según la severidad.
El objetivo de prona extendida: disminuir la
exposición del personal que se mantengan
en contacto y por ende reducir el uso de EPP
(traje de Katzman) (Ministerio de Salud del
Gobierno de España, 2020; Pérez-Padilla JR
2004).
5. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Y
FARMACOLÓGICO.
- Pacientes que al ingreso se sospeche
sobreinfección agregada (leucocitosis mayor
15000 cel/mm3, neutrolia con ausencia de
linfopenia, presencia de consolidado tipo
neumónico evidenciado en imagénes, ebre
persistente de difícil control):
• Ampicilina + Sulbactam 3
gramos intravenoso cada 6 horas
asociado a Claritromicina 500mg
intravenoso cada 12 horas por 5
días.
- Heparina de bajo peso molecular 1 miligramo
por kilogramo peso día.
- Corticoides (metilprednisolona 1-2 mg/kg/
día durante 5 a 7 días), solo en pacientes
con Síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA) grave y valores de ferritina sérica alta
(se asume síndrome liberador de citoquinas*
y/o síndrome hemofagocítico). No usar si el
paciente está recibiendo hidrocortisona para
manejo del choque séptico (Phan LT et al.
2020; Poston JT, et al, 2020; World Health
Organization, 2020; The group Collaborative
RECOVERY, 2020). El esquema anterior se
utilizaba hasta junio 2020.
- Posterior a los hallazgos del estudio
RECOVERY se indica a todo paciente que
ingresa a la terapia intensiva, dexametasona
6mg intravenoso cada día por 10 días.
EVALUACIÓN DE SEVERIDAD
Sindrome Liberador de Citocinas: empeoramiento
de la función respiratoria con evidencia de elevación
de ferritina a valores sobre 500 ng/ml (dato cardinal),
elevación de IL-6 mayor de 40pg/dl o dimero D
mayor de 1000 ng/ml (Chan JF et al., 2020; Borghesi
A. et al., 2020).
Se establece en el paciente algunas escalas de
severidad, estableciéndose el mayor riesgo con un
Score NEWS (National Early Warning Score, NEWS
es un sistema de puntuación ponderada, basada en un
sistema de calicación con los siguientes parámetros:
frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,
temperatura, tensión arterial sistólica, frecuencia
cardiaca y estado de alerta) (Elguea P, 2019) mayor
de 5 puntos y score de severidad radiológica mayor
de 5 puntos (ver anexos) (op. cit. Borghesi A.; Shi C.
et al., 2020).
TRATAMIENTO BASADO EN LA SEVERIDAD
DE LA ENFERMEDAD Ver tabla 2.
Tabla 2. Tratamiento en la enfermedad grave y crítica. Abreviaturas:
> mayor de; < menor de; CrCl: depuración de creatinina.
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD. FÁRMACOS.
ENFERMEDAD GRAVE:
Pacientes con insuciencia respiratoria pero sin
disfunción multiorgánica: Paciente que requiere
ventilación mecánica Y no requiere vasopresores,
CrCl> 30 ml / min, ALT <5x límite superior de la
normalidad
ENFERMEDAD CRÍTICA:
Pacientes con insuciencia respiratoria y disfunción
multiorgánica. Pacientes que requiere ventilación
mecánica Y que requiere vasopresores o CrCl
<30 ml / min o recibe HD ALT> 5 veces el límite
superior de lo normalidad.
• Si los niveles de Dímero D son superiores a 1000 ng/ml
y al tener una prevalencia de 60% de trombosis en los
pacientes de nuestro centro se recomienda Heparina de
Bajo Peso molecular a dosis de anticoagulación plena
(1mg/kg cada 12 horas).
• Si los niveles de ferritina son superiores a 500 ng/
ml, pensar en tormenta de citoquinas y administra
dexametasona 6 miligramos diarios durante 10 días).
• No se recomienda al uso de hidroxicloroquina,
cloroquina, azitromicina e ivermectina.
• No se recomienda el uso de Tocilizumab.
• No se recomienda el uso de lopinavir/ritonavir.
• Considerar el uso de Redemsivir de tenerlo disponible.
100 │
Volumen 14, Número 35, Enero-Abril 2021, pp. 92 - 107
6. INTERVENCIONES DE TERAPIA
INTENSIVA
a. Intervenciones no recomendadas
- Ventilación de alta frecuencia oscilatoria
(VAFO).
- Óxido nítrico inhalado
- Bolos de metilprednisolona (15mg/kg) en
ninguna etapa de la enfermedad, excepto
en los casos de diagnóstico de neumonía
organizada (OP)
- Oxigenación por membrana extracórporea
(ECMO), en paciente con contraindicación
absoluta (Pérez-Padilla JR et al., 2004).
b. Manejo del choque
Se prioriza en todos los pacientes graves:
Colocación de acceso venoso central eco guiado
(ultrasonido vascular, CEUS)
Ventajas: menos intentos de punción,
valoración del posicionamiento, posición adecuada
en desembocadura de vena cava superior;
postprocedimiento permite descartar neumotórax
(disminuye exposición de tecnólogos de imagen)
(Vezzani A. et al., 2020; Lia, X. et al., 2020).
Colocar acceso arterial: monitoreo y toma de
muestras.
Es necesario considerar seguimiento, medición
de valores de lactato, marcadores periféricos,
temperatura, llenado capilar, mottling score,
parametros microdinamicos, saturación venosa
central de oxígeno (SvcO2), Delta de CO2,
aclaramiento de lactato. No realizar varias
gasometrías al día, (se debe disminuir el número de
procedimientos para menor exposición) (The group
Collaborative RECOVERY, 2020).
Mantener una estrategia restrictiva de uidos en
el manejo de los pacientes con neumonía secundaria.
Mantener la presión arterial media mayor
de 65mmHg, que garantice un ujo sanguíneo
adecuado, evitando alteraciones microcirculatorias
y la sobrecarga de líquidos (evaluación dinámica del
uso de uidos). Considerar uso de cristaloides sobre
coloides y el uso temprano de noradrenalina; si se
termina la noradrenalina, usar epinefrina (valorando
siempre función cardíaca).
Usar un segundo vaso presor según se considere
refractariedad en el manejo del choque (dosis de
noradrenalina 0,3ug/kg/min) y vericar mediante el
uso de ecocardiografía la disfunción miocárdica para
el manejo inotrópico (la miocarditis fulminante tiene
40% de mortalidad).
Al ser considerado refractario, se deberá
considerar (por el médico tratante) el uso de
corticoides para manejo de la posible insuciencia
suprarrenal, como se mencionó anteriormente
Para el manejo del choque se debe individualizar
al paciente:
Noradrenalina 16mg en 84ml de dextrosa al 5% a
dosis mínima para mantener Tensión Arterial Media
(TAM) en 65mmHg.
Epinefrina 20 mg en 80 ml de cloruro de sodio al
0,9%, dosis mínima para mantener ujo adecuado.
Dobutamina 500mg en 125 de dextrosa al 5% en
agua, dosis mínima para mantener TAM 65mmHg.
Dopamina 400 mg en 90ml de cloruro de sodio al
0,9% a dosis mínima para mantener TAM 65mmHg
(no usar nunca como primer vasopresor).
Mantener la ventilación controlada bajo
sedación que sea suciente, por un mínimo de 24
a 48 horas en pacientes con SDRA severo (World
Health Organization, 2020; Pérez-Padilla JR, 2020;
The group Collaborative RECOVERY, 2020; Tinku
Joseph, Mohammed Ashkan, 2020; Rahman A. et
al., 2020).
c. Concentración de dosis
Fentanilo 2000microgramos en 60 ml de cloruro
de sodio al 0,9%; infundir la mínima dosis posible
para mantener escala de sedación agitación de
Richmond o RASS (Richmond Agitation Sedation
Scale) -5, hasta dosis máxima 3 microgramos /kg/h
Midazolam 200 mg en 60 ml de cloruro de sodio
al 0,9% infundir la mínima dosis para mantener
RASS – 5.dosis máxima 0,3mg/Kg/h.
Propofol al 2%, 50ml a pasar intravenoso a 1mg/
kg/h con el objetivo de llegar a RASS – 5. Cambiar
cada 12 horas. Infusión máxima 4mg/kg/h
Remifentanil 10 mg en 100 ml de cloruro de sodio
al 0,9% a dosis mínima para mantener RASS -5;
iniciar 0,02mg/kg/h.
Rocuronio 400mg en 100 ml de cloruro de sodio
al 0,9%; infundir a dosis de 0,5-1mg/kg/h.
Monitorizar rutinariamente y establecer
protocolos para la analgesia, sedación y delirio con
escalas clínicas validadas, en pacientes que requieran
sedación profunda.
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
Bloqueantes neuromusculares: se recomienda un
abordaje que combine tanto la evaluación clínica del
paciente y la monitorización objetiva.
El objetivo de concentrar las dosis, tanto
en sedación como en aminas vaso activas, es la
disminución de la sobrecarga hídrica que afecta
considerablemente a estos pacientes.
d. Otros medicamentos:
Fiebre mayor de 38.5 grados se debe usar
paracetamol hasta un máximo de 4 veces al día,
calculando dosis ponderal. No usar ibuprofeno
como antipirético (no se dispone de presentación
intravenosa) (World Health Organization, 2020;
Pérez-Padilla JR, 2020; The group Collaborative
RECOVERY, 2020; Tinku Joseph, Mohammed
Ashkan, 2020; Rahman A. et al., 2020)
e. Nutrición:
Establecer puntuaciones o scores de nutrición
(score Nutric) (El puntaje NUTRIC está diseñado
para cuanticar el riesgo de eventos adversos en el
paciente crítico que pueden ser modicados por
terapia nutricional agresiva) (Heyland DK,2011).
Dieta rica en proteína, hidratos de carbono.
Ingesta ideal de calorías; 25-30kg/(kg-d); proteínas
1,5g /(kg-día).
Si el puntaje es mayor 3 se debe incrementar el
aporte de nutrición (mayor de 18 gramos de proteína
/ vez) añadiendo proteínas a los aportes de alimentos
brindados, por vía enteral (Rahman A. et al., 2020).
f. Protección gástrica
Ulceras de estrés: usar antagonistas de los
receptores H2 o inhibidor de la bomba de protones
en pacientes con factores de riesgo: ventilación
mayor de 48 horas; disfunción de la coagulación;
terapia de sustitución renal, enfermedad hepática,
scores de falla orgánica elevados.
g. Secreciones pulmonares:
Para reducir la secreción pulmonar y mejorar
la función respiratoria, se recomienda usar drogas
anticolinérgicas (bromuro de ipatropio con
dispositivo cerrado, inhalador de dosis medida o MDI
por sus siglas en inglés) para reducir las secreciones,
mejorar la relajación del músculo y mejorar la
ventilación pulmonar (Tinku Joseph, Mohammed
Ashkan, 2020).
III. DISCUSIÓN
Un nuevo coronavirus fue identicado a nes de
2019 como la causa de un grupo de casos de neumonía
en Wuhan, China. Desde entonces se ha propagado
rápidamente y ha provocado una pandemia. La
Organización Mundial de la Salud designó el término
de enfermedad COVID-19. El virus que causa
COVID-19 se denomina síndrome respiratorio agudo
severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La principal
morbilidad y mortalidad por COVID-19 se debe en
gran parte a la neumonitis viral aguda que evoluciona
al síndrome de dicultad respiratoria aguda (SDRA).
La pandemia actual de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-2019) se ha extendido
por todo el mundo, lo que supone una gran presión
sobre los recursos de cuidados críticos debido a la
gran cantidad de pacientes que necesitan terapia
intensiva.
Las características clínicas de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19) son inespecícos y no
se distinguen fácilmente de otras causas de neumonía
adquirida en la comunidad grave
IV. CONCLUSIONES
A medida que los países intensican sus esfuerzos
para prevenir o retrasar la propagación de COVID-19,
el mundo debe prepararse para la posibilidad de
que las medidas de contención y mitigación pueden
fallar. La UCI debe prepararse para un potencial
aumento de pacientes y optimizar el trabajo, para
un diagnóstico y aislamiento rápido, manejo y
prevención de infecciones. Se deben disminuir las
infecciones nosocomiales. Se debe promover la
colaboración a nivel local, regional, nivel nacional e
internacional, con un enfoque en la investigación de
alta calidad y la práctica basada en la evidencia, el
intercambio de datos y recursos, será clave para el
éxito de estos esfuerzos.
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VI. ANEXOS
ANEXO 1. Cronología de la infección por SARS 2 – COV y anexos. (tomado de “The Lancet, 2020”)
ANEXO 2. Manejo de la insuciencia respiratoria en Terapia Intensiva.
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
ANEXO 3. Uso de la ecografía en el manejo del paciente crítico COVID 2019.
ANEXO 4. Triaje y tratamiento de los pacientes críticos COVID-2019.
106 │
Volumen 14, Número 35, Enero-Abril 2021, pp. 92 - 107
ANEXO 5. Score News en COVID
Adaptado de: Greenhalgh T, Treadwell J, Burrow R, Roberts N. NEWS (or NEWS2) score when assessing
possible COVID-19 patients in primary care?. April 8, 2020. Disponible: https://www.cebm.net/covid-19/
should-we-use-the-news-or-news2-score-when-assessing-patients-with-possible-covid-19-in-primary-care/
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Vélez et al. Guía de manejo de pacientes COVID19 en terapia intensiva
ANEXO 6. Escala de severidad radiológica
Adaptado de: Borghesi A, Zigliani A, Masciullo R et al. Radiographic severity index in COVID-19
pneumonia: relationship to age and sex in 783 Italian patients, 27 March 2020, PREPRINT (Version 1)
available at Research Square [+https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-19498/v1+]