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Desarrollo de neoplasias en pacientes con mal manejo de la
enfermedad celíaca en Latinoamérica
Nancy Jara Rivera
1
, Adriana Morales Cabezas
1
(Recibido: septiembre 30, Aceptado: noviembre 06, 2019)
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Estudiantes de la carrera de licenciatura en Nutrición Humana, Universidad Estatal de Milagro,
Ecuador. Email: annie.jara.15@gmail.com, amoralesc2@unemi.edu.ec
Resumen
Se realizó un estudio documental con el objetivo de analizar la relación del desarrollo de
neoplasias intestinales en pacientes con mal manejo de la enfermedad celíaca en
Latinoamérica. Lo cual constituye un gran problema para el campo de la salud debido a
las tasas elevadas de letalidad, morbilidad y mortalidad, por lo cual es importante dar a
conocer los diferentes factores causantes de las complicaciones y decesos pertenecientes
a esta manifestación clínica. Por todo ello se justifica la necesidad de profundizar en los
principales aspectos del cuidado nutricional, clínico y familiar para de esta manera elevar
la calidad de vida del paciente y por ende el índice de supervivencia de quienes presenten
está enfermedad. La búsqueda de información se realizó en la base de datos Scielo
obteniendo 30 artículos publicados en español a partir del año 2010 cuyo tema central fue
la enfermedad celíaca. Como conclusión se evidencia que los linfomas o neoplasias
intestinales son frecuentes en los pacientes con enfermedad celíaca, debido a la dificultad
para mantener a adherencia a la dieta libre de gluten, considerado el tratamiento más
eficaz en estos pacientes.
Palabras clave: complicaciones, enfermedad celíaca, haplotipo DR3-DQ2 o DR4-DQ8,
Obstrucción intestinal, neoplasias.
Development of intestinal malignancies in patients with poor
management of celiac disease in Latin America
Abstract
A documentary study was conducted with the objective of analyzing the relationship of
the development of intestinal neoplasms in patients with poor management of celiac
disease in Latin America. This constitutes a great problem for the health field due to the
high rates of lethality, morbidity and mortality, which is why it is important to publicize
the different factors that cause complications and deaths belonging to this clinical
manifestation. Therefore, the need to deepen the main aspects of nutritional, clinical and
family care is justified in order to increase the patient's quality of life and therefore the
survival rate of those with this disease. The information search was carried out in the Scielo
database, obtaining 30 articles published in Spanish as of 2010, whose central theme was celiac
disease. In conclusion, it is evidence that lymphomas or intestinal neoplasms are frequent in
patients with celiac disease, due to the difficulty in maintaining adherence to the gluten-free diet,
considered the most effective treatment in these patients.
Keywords: complications, celiac disease, haplotype DR3-DQ2 or DR4-DQ8, intestinal
obstruction, neoplasms.
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INTRODUCCIÓN
Las investigaciones han mostrado que la enfermedad celíaca (EC) es uno de los trastornos
crónicos más comunes en la mayoría de los países (1). Su intervención requiere del trabajo
de un grupo interdisciplinario que incluya gastroenterólogos y nutricionistas enfocados
en el tema, que permitan el diagnóstico más acertado frente a la exclusión de otras
patologías, ante la persistencia de malabsorción y atrofia vellositaria (2, 3). Las técnicas
utilizadas para el diagnóstico, y seguimiento de los pacientes con EC corresponden a
exámenes radiológicos o biopsias, de las cuales, la enteroclisis ha demostrado ser un
método muy sensible, con mejor visualización del tracto digestivo, para detectar
anormalidades y localizar posibles lesiones del intestino delgado (4, 5).
Actualmente el estudio de enfermedad celíaca se ha orientado a sus consecuencias más
frecuentes que son la obstrucción intestinal cuyo tratamiento es quirúrgico (6) y los
tumores de intestino delgado con menor frecuencia, pero de importancia mayor debido a
que los linfomas se manifiestan con malabsorción severa que no responde a una dieta
libre de gluten y está asociada a una alta tasa de mortalidad (7, 8).
El tratamiento de estos pacientes debe estar guiado según su severidad, sin limitar las
opciones terapéuticas, para prevenir el desarrollo de neoplasia, manteniendo el
seguimiento clínico de los pacientes para vigilar su evolución y controlar el crecimiento
en los niños, así como el cumplimiento de la dieta y prevenir déficits nutricionales (9,
10). Debido a que la enfermedad celíaca tiene un impacto sustancial en las funciones
psicológicas, las relaciones familiares y sociales con los pacientes diagnosticados, estos
requieren una asistencia clínica biopsicológica para una mejor adherencia al tratamiento
y la calidad de vida de los pacientes (11).
Según los estudios realizados, la dieta libre de gluten (DLG) se considera como la única
medida eficaz para prevención de las complicaciones clínicas de la enfermedad celíaca
(12), debido a que se ha demostrado que la retirada del gluten en la dieta ocasiona cambios
en la composición de la microbiota del intestino delgado de los pacientes celiacos, e
incluso sus niveles de IgA anti-tTG2 mejoran (13, 14). La exclusión total del gluten de la
dieta suele producirse desde edades muy tempranas en la vida del niño lo que genera
dificultades para los encargados de su alimentación, quienes deberán buscar alternativas
para hacer la dieta más variada y nutritiva (15); debido a que a pesar de ser necesaria para
la población celiaca o sensible al gluten, la dieta sin gluten tiene efectos perjudiciales a
nivel nutricional al considerar que estos alimentos poseen un contenido de grasas superior
a sus homólogos con gluten (16).
Con el estudio se pretende analizar la relación entre el desarrollo de neoplasias intestinales
y el mal manejo de la enfermedad celíaca, para lo cual se identifica cuáles son los tipos
de tratamiento y el manejo nutricional en dichos pacientes, así como las causas más
frecuentes por las que se producen las neoplasias intestinales. Esta problemática ya ha
sido planteada desde la perspectiva de su definición y causas, sin embargo, la
predisposición al desarrollo de estas complicaciones está siendo cada vez más evidente.
El abordaje del problema desde esta perspectiva, permitirá brindar fuentes de información
dirigida a profesionales de la salud y comunidad en general acerca de la importancia del
adecuado manejo de la enfermedad celíaca en la prevención de complicaciones graves
entre las cuales se encuentran las neoplasias a nivel gastrointestinal, que lleven al
deterioro del paciente que cursa esta enfermedad.
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Siendo una enfermedad multifactorial de cuadro clínico variado que lleva a los pacientes
a un estado de malabsorción y desnutrición, especialmente en niños, esta investigación se
dirige a reconocer la nutrición como la parte más importante del tratamiento de la
enfermedad celíaca, mediante la administración de una dieta exenta de gluten que además
hará frente a las deficiencias nutricionales provocadas por la misma enfermedad.
Este análisis cualitativo es pertinente y relevante en nuestro ámbito de formación como
profesionales y para la sociedad en términos de salud pública debido a que la
epidemiología de la enfermedad celíaca ha ido en aumento en las diferentes zonas del
mundo, afectando a una población vulnerable como son los niños.
Este artículo está estructurado en un marco de apartados que se organizan de la siguiente
manera: Introducción que contiene definiciones y diagnóstico de la enfermedad celíaca,
sus signos y síntomas; Metodología empleada; Presentación de los resultados en función
de las temáticas siguientes: fisiopatología, influencia genética, métodos de diagnóstico,
tratamiento y consecuencias que produce la enfermedad celíaca en el organismo humano.
Y finalmente, conclusiones del estudio y referencias bibliográficas.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática de literatura en la base de datos Scielo, relacionada
con las neoplasias intestinales como consecuencia de la enfermedad celíaca. Para ello se
estableció como criterio de búsqueda el rango de fecha de publicación entre los años 2010
hasta 2018, usando como filtro de búsqueda los artículos enfocados en enfermedad celiaca
tomando en cuenta estudios descriptivos y estudios de caso, que se encuentren en idioma
español. Las palabras claves utilizadas para la búsqueda fueron: “enfermedad celíaca”,
“neoplasias intestinales”, “diagnóstico de enfermedad celíaca”, “tratamiento en
enfermedad celíaca” cuya localización podía estar en el título o resumen del artículo.
Inicialmente se lograron identificar 565 artículos de los cuales se seleccionaron 30
artículos ya que estos cumplían con los criterios de inclusión descritos anteriormente, se
excluyeron los artículos repetidos para las diferentes palabras claves utilizadas, artículos
no relacionados con enfermedad celíaca o que se encontraban en idioma extranjero.
RESULTADOS
En la revisión sistemática se encontraron artículos sobre investigaciones y análisis de
casos de enfermedad celíaca en países como España, Chile, Cuba, Colombia y Uruguay
(Tabla 1). De los cuales se pudo evidenciar que el país con más estudios publicados acerca
de enfermedad celíaca es Chile con 14 artículos publicados en: Revista Chilena de
Pediatría, Revista Médica de Chile y Revista Chilena de Nutrición; seguido de España
con 12 artículos publicados en las revistas Nutrición Hospitalaria, Revista Clínica de
Medicina Familiar y Revista Española de enfermedades digestivas; Colombia con dos
artículos y Cuba y Uruguay con 1 artículo respectivamente.
Tabla 1. Revistas en las cuales fueron publicadas los estudios.
Título de la Revista
País de la
revista
Total de
artículos
Revista Chilena de Pediatría
Chile
7
Revista Cubana de Medicina
Cuba
1
Revista médica de Chile
Chile
5
Nutrición Hospitalaria
España
4
Revista Clínica de Medicina Familiar
España
3
4
Revista Pediatría de Atención Primaria
España
3
Revista Española de enfermedades digestivas
España
2
Revista Colombiana de Gastroenterología
Colombia
1
Revista Chilena de Nutrición
Chile
2
Revista de la Facultad de Medicina
Colombia
1
Archivos de Medicina Interna
Uruguay
1
Los estudios seleccionados se clasificaron en cinco grupos de acuerdo con la temática
abordada respecto a la enfermedad celíaca, tal como se presenta en la Tabla 2. El primer
grupo lo constituyen cinco artículos que analizan la enfermedad celíaca desde su
fisiopatología abarcando etiología, factores de riesgo y manifestaciones clínicas (17-21).
En el segundo grupo se incluyeron dos artículos que analizan los factores de riesgo desde
el punto de vista genético de la enfermedad celíaca (22,23).
Como tercer grupo se distinguen diez artículos que dirigieron su estudio hacia los métodos
de diagnóstico de la enfermedad celíaca (24-33), un cuarto grupo de nueve artículos
estudió el tratamiento en base a la dieta libre de gluten y sus características de adherencia
(34-41); y un último grupo de cuatro artículos cuyos objetivos se enfocan en las
consecuencias que produce la enfermedad celíaca en el organismo humano (42-45).
Tabla 2. Estudios identificados por los criterios de investigación
Autores (año)
País
Variable
Araya & Bascuñán (2014)
Chile
Fisiopatología
Ortega et al (2011)
España
Fisiopatología
Moscoso & Quera (2016)
Chile
Fisiopatología
Navarro & Araya (2016)
Chile
Fisiopatología
Peteiro-González et al (2010)
España
Fisiopatología
Bejares et al (2015)
Chile
Genética
Torres & Martínez (2012)
Cuba
Genética
Buedo & Buffone (2014)
España
Diagnóstico
Ramírez et al (2016)
España
Diagnóstico
Rodrigo & Salvador (2013)
España
Diagnóstico
Ortiz et al (2017)
Chile
Diagnóstico
Martínez de Zabarte et al (2016)
España
Diagnóstico
Parera et al (2018)
España
Diagnóstico
Rodríguez et al (2014)
Chile
Diagnóstico
Núñez et al (2018)
España
Diagnóstico
Arias (2018)
España
Diagnóstico
Méndez et al (2018)
Chile
Diagnostico
Bravo & Muñoz (2011)
Chile
Tratamiento
Parada & Araya (2010)
Chile
Tratamiento
Gil-gulías et al (2016)
España
Tratamiento
Estévez & Araya (2016)
Chile
Tratamiento
Rosana Aballay (2018)
España
Tratamiento
Schilling et al (2018)
Chile
Tratamiento
Aranda & Araya (2016)
Chile
Tratamiento
Hatanaka et al (2015)
Colombia
Tratamiento – DLG
Espino et al (2011)
Chile
Tratamiento – DLG
Blasco Alonso et al (2011)
España
Consecuencias
5
Granfeldt et al (2018)
Chile
Consecuencias
Ricaurte (2015)
Colombia
Consecuencias
Mariño et al (2011)
Uruguay
Consecuencias
Fisiopatología
En 2014, Araya y Bascuñán (17) realizaron un estudio que abordaba la definición de la
enfermedad celíaca como un concepto que fue reevaluado varias veces debido a sus
manifestaciones contradictorias, llegando a un consenso en 2012 con la definición hecha
por la ESPGHAN que dice que la EC es un desorden sistémico de carácter inmunológico,
gatillado por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente
susceptibles, y caracterizada por la presencia de una combinación variable de: (a)
manifestaciones clínicas gluten-dependientes; (b) anticuerpos específicos de EC [anti-
tTG2 (tTG) y anti-endomisio (EMA); (c) perfil genético de riesgo (Haplotipo HLA DQ2
y DQ8); y (d) enteropatía (aplanamiento vellositario en la biopsia duodenal-yeyunal).
Para Moscoso y Quera (18) la patogenia de la enfermedad celíaca se explica como la
alteración de las respuestas inmunes innatas y adaptativas ante la digestión de la gliadina,
hordeína y secalina (prolaminas presentes en el trigo, cebada y centeno, respectivamente).
La respuesta innata esta mediada por la expresión anormal de interleucina 15 y la
activación de linfocitos intra-epiteliales de acción citotóxica para los enterocitos. La
respuesta adaptativa es liderada por linfocitos T CD4+ que se activan al interactuar con
la gliadina produciendo citoquinas pro-inflamatorias y así generando una cascada
inflamatoria con liberación de metaloproteinasas que inducen el daño tisular.
Peteiro-González et al (19) y Ortega et al (20) coinciden en que las manifestaciones
clínicas de la EC incluyen digestivas y extradigestivas que difieren según la edad del
paciente puesto que pueden manifestarse desde la infancia o aparecer en el adulto joven
y son precisamente las manifestaciones extradigestivas las que en muchos casos dificultan
el diagnóstico. A diferencia de Araya y Bascuñán (17) que en su estudio clasifica las
manifestaciones clínicas de la EC en 5 presentaciones:
a) Con síntomas y signos gastrointestinales: es la forma típica con síndrome de
malabsorción y aplanamiento de vellosidades intestinales.
b) Con síntomas y signos extraintestinales: manifestaciones que son consecuencia del
síndrome de malabsorción (anemia, osteoporosis)
c) Silente: presencia de anticuerpos específicos, biopsia de intestino compatible sin
manifestaciones clínicas que apoyen el diagnóstico.
d) Latente: presencia de marcadores genéticos compatibles sin enteropatía, y
asintomáticos, que pueden llegar a presentar síntomas en algún momento de su vida.
e) Potencial: presencia de anticuerpos específicos y marcadores genéticos HLA
compatibles, sin manifestaciones clínicas ni anormalidades histológicas en biopsias
duodenales.
Influencia genética de la EC
Según Torres & Martínez (22) los genes desencadenantes de la EC corresponden a los
alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8, el 90-95% de los pacientes celiacos presentan estas
variantes y pueden ser heredadas en forma de cis o trans. Por lo que una variación en el
alelo HLA-DQ2 representa un riesgo considerable de padecer la enfermedad y la
presencia de ambos alelos influyen en el fenotipo de la enfermedad, en su aparición
6
temprana, o complicaciones sistémicas graves como AC refractaria y enteropatía asociada
a linfoma de células T. Para Bejares et al (23) los familiares de primer grado de parientes
celíacos son los más propensos a manifestar la enfermedad lo que contribuye a que su
prevalencia sea suficiente para apoyar más estudios en torno a la enfermedad.
Diagnóstico
Según los estudios encontrados el diagnóstico de EC se basa en la historia clínica,
serología, endoscopia e histología (Tabla 3). Sumado a la diferenciación de otras
entidades como la sensibilidad al gluten no celíaca y la alergia al trigo.
Tabla 3. Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos
Características
Estudios serológicos
Los anticuerpos anti-endomisio (EMA) y anti-transglutaminasa tisular
(tTGA) son las pruebas más utilizadas para el diagnóstico de EC. Los EMA
tienen una especificidad de 99%. Se sugiere que los familiares de primer
grado de pacientes con EC sean estudiados dirigidamente con serología. Los
familiares sintomáticos con serología negativa deberían estudiarse con
biopsia duodenal
Evaluación endoscópica
Durante la endoscopia se encuentra: pérdida de pliegues mucosos, patrón en
mosaico, pliegues festoneados, nodularidad, fisuras y prominencia de la
vasculatura submucosa, posee una sensibilidad de 60% y especificidad de
95%.
Biopsia intestinal
A pesar de considerarse el Gold estándar, presenta ciertas limitaciones,
puede generar lesiones en la zona del parche, confundir los resultados de la
biopsia con falsos negativos o no ser lo suficientemente específicos.
Histología
Las características histológicas típicas son el incremento de linfocitos
intraepiteliales (LIE) (> 25-40 por cada 100 células epiteliales), la
hiperplasia de criptas y la atrofia vellositaria. Este diagnóstico debe
confirmarse con la biopsia.
Evaluación nutricional
Durante el diagnóstico es importante tomar en cuenta el estado nutricional
de los pacientes, mediante estudio de hemograma, ácido fólico, vitamina
B12, D y calcio.
Fuente: elaboración propia basada en los autores (18, 24-25, 27-28, 33)
Tratamiento
Parada & Araya (34), mencionan en su estudio que es importante aclarar que “dieta libre
de gluten” significa que la cantidad de éste en el alimento está por debajo de un
determinado punto de corte y no necesariamente que no contiene gluten. Es por esto que
el Codex Alimentarius ha disminuido la cantidad límite de gluten que pueden contener
los productos para describirse como libres de gluten, la ingesta promedio de una persona
no celíaca es de 10 a 20 g por día, a diferencia de los celíacos en quienes la ingesta de 1
gr de gluten produce la aparición de daño severo en la mucosa intestinal.
La adherencia a la dieta libre de gluten es más baja de lo que se describen en algunos
estudios puesto que tiene un impacto emocional, social y familiar sobre todo en los niños,
según sus parientes la mayoría está consciente de los alimentos prohibidos pero las
limitaciones como disponibilidad y economía hacen que la dieta sea difícil de seguir, por
lo que la monitorización por especialistas es necesaria (35).
Para Aranda y Amaya (40) la mortalidad de la EC es mayor que la de la población general,
basado en que la falta adherencia al tratamiento se asocia con complicaciones
autoinmunes e incluso oncológicas. La DLG es difícil de mantener estrictamente, y son
7
precisamente estas transgresiones la principal causa de falta de respuesta al tratamiento.
Por otro lado, se encuentra la dificultad que existe para medir dicha adherencia al
tratamiento ya sea mediante serología o screening aplicado por nutricionistas
especializados. En relación con lo anterior Schilling et al (39) afirma que las encuestas
nutricionales de adherencia en comparación con los análisis serológicos aplicados a
pacientes con dietas libre de gluten tienen buenas correlaciones y que la mayor dificultad
la presentan los pacientes cuando acuden a eventos sociales, debido a esto es importante
que la educación del paciente durante el tratamiento de la EC se considere significante
para reforzar conductas y mejorar el seguimiento y adherencia al tratamiento.
Gil-Gulías et al (36), plantean que a diferencia de la atrofia vellositaria común existe un
cuadro denominado enfermedad celiaca refractaria que es una entidad rara que padece el
5-8 % de los enfermos celiacos diagnosticados en la edad adulta y que produce un
aumento del riesgo de desarrollo de linfoma intestinal, cuyo tratamiento además de la
dieta libre de gluten con adecuado soporte nutricional necesita de terapia corticoidea o
inmunosupresores.
Consecuencias
Según los estudios de Granfeldt et al (44) la ingesta de gluten en celíacos provoca una
lesión inflamatoria de origen autoinmune que causa un daño progresivo de las
vellosidades del intestino delgado, comprometiendo la absorción de nutrientes y posible
daño a otros órganos, relacionado con la presentación denominada “clásica” de la EC se
caracteriza por alteraciones intestinales como diarrea crónica, distensión abdominal,
vómitos crónicos, dolor abdominal recurrente, prolapso rectal y constipación. Sin
embargo, la deficiencia menos estudiada ha sido la de vitamina D que en forma
prolongada puede producir raquitismo en los niños, osteopenia en niños y adultos,
osteomalacia y osteoporosis, mayormente en adultos. Por lo que se concluye que las
concentraciones plasmáticas deficientes e insuficientes de 25OHD son frecuentes en el
grupo de niños y adolescentes chilenos con enfermedad celíaca, posiblemente
influenciadas por el área geográfica, poseer una enfermedad malabsortiva y no disponer
de políticas públicas que favorezcan la fortificación de alimentos con vitD en la
alimentación habitual.
Para Blasco et al (43), la citrulina es un aminoácido no esencial producido en la mucosa
intestinal que puede servir como predictor de enteropatía por enfermedad celíaca debido
a que se correlaciona directamente con la masa enterocitaria, su concentración plasmática
normal es de 30 – 50 μmo/l, siendo discretamente menores en la infancia de acuerdo a la
menor longitud intestinal. La sensibilidad y especificidad de este predictor no es muy
elevada por sí sola, pero tiene la capacidad de identificar pacientes con atrofia vellositaria
en la evaluación de niños celíacos en los que la biopsia no se realice.
Para Mariño et al (46), los linfomas intestinales que aparecen en el curso de una
enfermedad celíaca habitualmente son Linfomas de inmunofenotipo T, sin embargo, se
ha visto asociación con Linfomas no Hodgkin de tipo B. Los pacientes con enfermedad
celiaca tienen un riesgo mayor de desarrollar un linfoma y este riesgo aumenta luego de
10 años de diagnosticada la enfermedad. El 97% de los linfomas en los celíacos son T, y
de alto grado de malignidad. En los linfomas foliculares tanto el patrón de predominio
celular como el arquitectural tienen implicancia pronostica, siendo de peor pronóstico los
de mayor grado y más agresivos los difusos que los foliculares
8
CONCLUSIONES
Los estudios histológicos de los pacientes celíacos han comprobado que la ingestión de
gluten provoca el daño progresivo de la masa enterocitaria, causando el aplanamiento de
las vellosidades y provocando malabsorción como principales efectos, sumado a esto es
conocido por diversos estudios que los linfomas intestinales son los tipos de neoplasias
más comunes en estos pacientes y dichos linfomas por lo general son de alto grado de
malignidad. La presencia de los alelos alterados que hayan sido heredados serán los que
definan el curso y gravedad de las manifestaciones de la enfermedad celíaca por lo que
es crucial que el diagnóstico temprano de la enfermedad diferencie efectivamente esta
enfermedad de otras similares como lo son la sensibilidad al gluten no celíaca y la alergia
al trigo.
El tratamiento principal para la enfermedad celíaca se basa en la dieta libre de gluten,
instaurada por profesionales, los mismos que se encargarán de mantener un adecuado
estudio de la adherencia que mantenga el paciente usando medidas serológicas y
screening. Esto se justifica debido a la dificultad que presentan los pacientes para
mantener la dieta libre de gluten debido a la influencia social, emocional y familiar que
puede producir estas restricciones en la alimentación. Es por ello que el control y
vigilancia de los pacientes debe considerarse como tarea de un equipo multidisciplinario
enfocado en la prevención de secuelas graves como corresponde el desarrollo de
neoplasias intestinales.
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