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Plaza Pesantez et al. Reporte de un caso: experiencias del pie diabéco.
Reporte de un caso: experiencias del pie diabéco en el
primer nivel de atención
Case report: diabec foot experiences at the rst level of care
Resumen
El pie diabéco constuye una complicación microvascular asociada a neuropaa. Genera un aumento sustancial
de la morbimortalidad con gran impacto a la calidad de vida del paciente, y requiere un manejo muldisciplinario
para evitar complicaciones mayores. Mostramos un caso de un paciente diabéco de 10 años de evolución, con
controles de glucosa alterados que presenta un pie diabéco secundario a quemadura y que tras varias semanas
de curaciones y tratamiento anbióco termina en injerto de piel. Conocer la evolución y manejo del pie diabéco
es elemental para los futuros médicos y enfermeras, quienes deben obtener habilidades necesarias para el manejo
ópmo de estos pacientes.
Palabras Clave: complicaciones de la diabetes; pie diabéco; úlcera de pie.
Abstract
The diabec foot is a microvascular complicaon associated with neuropathy. It generates a substanal increase
in morbidity and mortality with a signicant impact on the paent's quality of life, and it requires muldisciplinary
management to avoid signicant complicaons. We show a case of a 10-year-old diabec paent with altered glu-
cose control who presented a diabec foot secondary to a burn and who, aer several weeks of healing and an-
bioc treatment, ended up in a skin gra. Knowing the evoluon and management of the diabec foot is essenal
for future doctors and nurses, who must obtain the necessary skills for the opmal management of these paents.
Keywords: diabetes complicaons; diabec foot; foot ulcer.
Vanessa Viviana Plaza Pesantez
1*
; Karen Michelle Novo Pinos
2
;
Cristhian Gonzalo Aspiazu Briones
3
(Recibido: enero 29, Aceptado: mayo 23, 2023)
hps://doi.org/10.29076/issn.2602-8360vol7iss12.2023pp86-92p
1 Médica. Médico rural del Centro de Salud San Juan Bosco. Estudiante de la maestría de Invesgación en Ciencias de la Salud,
Universidad de Cuenca, Cuenca, Azuay, Ecuador. Email: vivi99@hotmail.es ORCID: hps://orcid.org/0000-0002-4630-8313
2 Médica. Médico rural del Centro de Salud San Juan Bosco, Cuenca, Azuay, Ecuador. Email: mishu_novo@hotmail.com ORCID:
hps://orcid.org/0000-0001-7786-1595
3 Docente de la carrera de medicina. Universidad Católica de Sanago de Guayaquil, Guayaquil, Guayas, Ecuador. Email: cristhian.
aspiazu@cu.ucsg.edu.ec ORCID: hps://orcid.org/0000-0002-8520-033X
*Autor de correspondencia. Médico de Facultad de Psicología Clínica, Universidad Católica de Cuenca. Manuel Vega y Pío Bravo,
Cuenca, Ecuador. Email: vivi99@hotmail.es
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INTRODUCCIÓN
La diabetes es una de las enfermedades
crónicas que ha presentado un aumento
signicavamente de su prevalencia durante las
úlmas décadas, causante de complicaciones
incapacitantes, potencialmente mortales (1).
Se dene al pie diabéco como una infección,
ulceración que no cicatrizan y sucesivamente
la destrucción de los tejidos profundos de los
miembros inferiores en pacientes diabécos
asociado a neuropaa, alteraciones ortopédicas
y vasculares (2).
De acuerdo con informes epidemiológicos de
la Federación Internacional de Diabetes para el
pie diabéco, cerca de 26 millones de diabécos
desarrollan úlceras en los pies cada año (3,4).
La ulceración existente en pie diabéco es
considerado como un factor de alto riesgo de
amputación (5), (6). De la misma forma, el 85%
de las amputaciones están precedidas por una
ulceración y gangrena grave (7). Alrededor
del 34% de los diabécos pueden desarrollar
úlceras del pie diabéco en algún momento
de su vida (8). Esta complicación posee una
alta mortalidad y una esperanza de vida
reducida (9). Las eologías comunes incluyen
las causas neuropácas (55%), arteriales (10%)
y neuroisquémicas (35%), la tasa de curación
después de 12 semanas de tratamiento es del 24
al 82%, y la tasa de recurrencia es más superior
al 60% (10). Se esma que la tasa de mortalidad
es de un 5% en los primeros 12 meses, y a los 5
años de un 42% (11).
Existen tres sistemas para la clasicación del pie
diabéco, la escala de la Universidad de Texas
es compleja, idenca la presencia de isquemia
e infección con la profundidad de la herida. La
escala PEDIS (por sus siglas en inglés perfusion,
extension, depth, infecon, and sensivity),
determina la presencia de infección, mientras
que la escala de Wagner evalúa la profundidad
y extensión de la herida, con presencia de
osteís en estadios intermedios y gangrena en
estadios avanzados, no idenca la isquemia
especícamente, la gangrena puede ser debida
a la infección o isquemia en estadios avanzados
y equivalente a cinco grados de 0 a 5 grados.
Todas estas escalas son ampliamente ulizadas,
la idencación de la herida podría ayudar a
elegir una herramienta able para la toma de
decisiones clínicas (2,12,13). Además, la toma
de la tensión arterial en miembros superiores
e inferiores e incluso la presión en dedos
(deseable > 50 mm Hg) (14). La terapia dirigida
para las cuatro etapas de Wagner, va desde
la terapia de heridas con presión negava,
la terapia intervencionista, los anbiócos,
la reconstrucción vascular, osteotomías y la
amputación (15,16). El equipo muldisciplinario
y tratamiento integral es fundamental en el
seguimiento de estos pacientes, teniendo como
base el control metabólico adecuado (14). El
autocuidado regular de los pies y el eslo de
vida es necesario son claves para prevenir
el pie diabéco y sus complicaciones, estas
recomendaciones implican el seguimiento de
un esquema de nutrición, ejercicio frecuente,
control runario de glucosa y perl lipídico,
adherencia a medicamentos (17), (18). En
la actualidad para la úlcera del pie diabéco
todavía no existe una estrategia de adherencia
al tratamiento del paciente constuyendo un
problema mundial, asociada a una elevada
morbimortalidad y un impacto a la calidad de
vida (11).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 72 años con antecedentes
de diabetes mellitus po 2 en tratamiento con
meormina 500 mg cada 12 horas e hipertensión
arterial en tratamiento con Losartán 100 mg
cada día. Acude a la consulta por presentar
quemadura en planta de pie derecho (escape de
la moto) sin senr ninguna molesa. Una hora
después el paciente evidenció una ictena en
la región afectada por lo que acudió a médico
privado, en donde le realizaron curación a
base de sulfadiazina de plata fue prescrita con
anbiócos y analgésicos.
Luego de 7 días el paciente acude a este centro
de salud para valoración por dolor de moderada
intensidad a nivel de herida. Al examen sico,
la exploración vascular evidenció pulsos pedios
disminuidos. Pie derecho: Wagner 2, presencia
de ictena y tejido infectados en región plantar
posterior, de 5 por 6 cenmetros de diámetro.
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Sensibilidad disminuida. Edema de miembros
inferiores (+++). Glicemia capilar: 308mg/dl. Se
realiza desbridamiento de herida y lavado con
solución salina. Se puede evidenciar área con
signos de inamación. Ver Figuras 1 y 2.
Tras valoración integral, se decide realizar
referencia a centro de mayor complejidad, sin
embargo, paciente y familiares se niegan al
mismo. Dos semanas posteriores, el paciente
acude a consulta por médico cirujano quien
tras valoración sugiere hospitalización para
manejo integral, sin embargo, no acepta.
Médico realiza contra referencia, indicando
tratamiento ambulatorio a base amoxicilina +
ácido clavulánico 500 mg vía oral cada 8 horas
por 10 días y ciprooxacino 500 mg vía oral cada
24 horas por 10 días y curaciones cada 5 días con
parche duoderm. Ver Figura 3.
A los 35 días la evolución del paciente
fue desfavorable a pesar de seguir con las
recomendaciones del médico especialista.
La úlcera presentó un mayor diámetro con
evidentes signos de gangrena, se realiza
referencia a cirugía plásca, sin exisr buena
resolución del cuadro. Finalmente, se realiza
injerto en herida. Ver Figuras 4 y 5.
Figura 1. Herida de pie con evidencia flictena en su
primer día de valoración.
Figura 3. Pie diabético a los 24 días de seguimiento.
Se evidencia severa pérdida de sustancia, con escaso
tejido de granulación, infección invasiva del pie y está
involucrado el tejido debajo de la fascia.
Figura 2. Pie diabético tras 12 días de curaciones. Se
evidencia lesión ulcerativa con tejido de granulación y
escaso tejido fibrinoso
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DISCUSIÓN
Se presentó un caso de un paciente diabéco de
10 años de evolución, con falta de adherencia
al tratamiento durante el seguimiento
de ulceración en pie junto a la afectación
neuropáca y disminución de la percepción del
dolor y esmulo térmico. Es bien conocido que,
Figura 4. Pie diabético a los 30 días de seguimiento.
Se observa lesión ulcerativa con coloración amarillenta
entremezclada de hematomas pequeños secundario a
que el paciente no permanecía en reposo.
Figura 5. Pie diabético a los 40 días de seguimiento. Se
observa tejido necrótico en su totalidad con tendencia a
la expansión.
la ulceración en el pie diabéco se ve afectada
por varios componentes como la hiperglucemia
mantenida, afectación neuropáca como
la disminución de la percepción del dolor y
temperatura, afectación vascular y retraso de la
cicatrización (19).
Además, el paciente durante el seguimiento
mantuvo controles glucémicos inadecuados
entre 200 y 340 mg/dl, en cuanto a la
hipertensión arterial se mantuvo los objevos.
De acuerdo con la literatura se ha demostrado
que, en pacientes con diabetes el buen control
glucémico es importante, no solo para el
bienestar a corto plazo, sino también para
prevenir complicaciones a largo plazo (20). De
la misma forma, el control glucémico intensivo
se asoció con una disminución signicava del
riesgo de amputación y una reducción más
lenta del umbral de vibración sensorial (21). En
deniva, se ha demostrado que los pacientes
diabécos enen un impacto más dramáco
en la calidad de vida cuando presentan heridas
crónicas en comparación con la pérdida de
visión o la insuciencia renal (22).
La primera acción realizada en este caso fue
la limpieza junto con el desbridamiento. De
forma similar, la mayoría de práccas clínicas
sugieren el desbridamiento de la herida para
la remoción de tejido muerto que mejora el
proceso de cicatrización (23), (24), no existe
diferencias entre el desbridamiento quirúrgico
sobre el tratamiento estándar (25). Junto con el
desbridamiento se ulizó sulfadiazina de plata
con los apósitos misma que ha mostrado un
nivel de evidencia fuerte como una alternava
ecaz a los anbiócos convencionales para
el tratamiento exitoso úlcera de pie diabéco
infectadas por S. aureus y P. aeruginosa, y
ayuda con el proceso de cicatrización (26), (27).
A diferencia de una revisión sistemáca de
Cochrane (nivel de evidencia A), sugiere que el
uso del hidrogel aumenta la tasa de cicatrización
de las heridas en comparación con el uso de
apósitos (25).
En cuanto a la terapia con anbiócos, este
paciente inicialmente estaba bajo tratamiento
con dicloxacilina y clindamicina, al no ceder la
infección se ulizó el esquema con amoxicilina
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+ ácido clavulánico y ciprooxacino, teniendo
en cuenta que en esta etapa la úlcera estaba
presentando bordes necrócos. Si bien,
la mayoría de las Guías Práccas Clínicas
recomiendan controlar la infección sin referirse
a un anbióco especíco, es decir, aún existe
controversia sobre cuál es el anbióco que
se debe ulizar (28). Durante un estudio
observacional, informa que se recomienda
amoxicilina-ácido clavulánico más ciprooxacino
como el régimen anbióco empírico de elección
para las infecciones de tejidos blandos en el pie
diabéco (29). Para la infección leve se puede
usar anbiócos orales durante 1 a 2 semanas
como: eritromicina, clindamicina o amoxicilina/
ácido clavulánico, las infecciones más graves
requieren anbiócos intravenosos durante 2 a
4 semanas. Los anbiócos de amplio espectro
dirigida a Staphylococcus aureus, estreptococos,
aerobios gramnegavos y bacterias anaerobias
principales bacterias aisladas en culvos,
las infecciones más graves pueden requerir
ceriaxona, ciprooxacina y metronidazol
(6). Dada la evidencia mencionada, el manejo
anbióco inicial de este paciente no fue el ideal
mismo que podría referirse como otro factor
para el retraso en la cicatrización.
Dentro de las limitantes, encontradas en este
caso fue, principalmente, el dicil acceso a un
hospital de mayor complejidad para revisión
y manejo integral del paciente por parte del
médico especialista, incluida la supervisión del
equipo de enfermería, ya que no cumplió con
las recomendaciones de reposo lo que provocó
un retroceso en la evolución del paciente. De
acuerdo con la evidencia recomiendan que el
manejo sea muldisciplinar y se ha demostrado
que brinda resultados favorables y puede reducir
el riesgo de amputaciones (24), (30). Wang et al.
informaron mejoras en las tasas de amputación
mayor del 9,5 % al <5 % tras la introducción de
un enfoque basado en equipos (30).
Después de 36 días la evolución del paciente
fue incierta por movo que exisó décit en
el seguimiento por especialidad para ofrecer
otra alternava terapéuca, además que el
paciente rechazaba cualquier intervención.
Según las pautas del IWGDF de 2019, informan
que se debe considerar la angiograa y la
reconstrucción vascular cuando existen las
siguientes condiciones en personas con pie
diabéco: presión en los dedos del pie <30
mmHg o presión de oxígeno transdérmico <25
mmHg y úlceras del pie que no muestran mejoría
después de 4 a 6 semanas de tratamiento acvo
(31). Entonces, lo que respecta al paciente, tras
presentar el cuadro con mayores complicaciones
decidió connuar con su tratamiento mismo
que fue candidato de reconstrucción vascular e
injerto de tejido, dado por terminado su cuadro
pocos meses después.
CONCLUSIONES
Se evidenció la evolución desfavorable del
paciente, secundario al inadecuado control
metabólico, retraso en la consulta, falta de
adherencia al tratamiento y dicil acceso a la
atención hospitalaria, siendo los principales
condicionantes al fracaso del tratamiento
conservador. Las complicaciones del pie
diabéco deben verse como precursor
de amputación e injertos, aumento de la
morbimortalidad indicavo de un seguimiento
médico permanente y estricto.
Agradecimientos. A todo el personal del Centro
de Salud San Juan Bosco por el trabajo en
conjunto en cada paciente que son atendidos en
el centro de salud.
Financiamiento. Estudio autonanciado por los
autores.
Disponibilidad de datos y materiales. Se
obtuvieron los datos del sistema ulizado en el
Centro de Salud San Juan Bosco y la bibliograa
a través de arculos ciencos.
Conictos de intereses. Los autores no reportan
ningún conicto de interés.
Aprobación éca y consenmiento de
parcipación. La idendad del paciente
fue protegida durante el desarrollo del
presente arculo. Los autores cuentan con
el consenmiento informado por parte del
representante legal del paciente para la
publicación del caso clínico y sus imágenes.
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Plaza Pesantez et al. Reporte de un caso: experiencias del pie diabéco.
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