122 Volumen 8, Nº 15, diciembre 2024 - mayo 2025, pp. 122-126 Peñafel Gomez et al . Meningits criptocócica en un paciente sin VIH. Reporte de caso clínico. Meningits criptocócica en un paciente sin VIH. Reporte de caso clínicoCryptococcal meningits in an HIV-negatve patent: clinical case report Resumen La meningits criptococócica es una micosis causada por los Cryptococcus neoformans y Gati, cuya transmisión se da por vía aérea y afecta a los pulmones y al sistema nervioso central. Esta enfermedad es una causa común de me - ningits en pacientes con VIH/SIDA; sin embargo, en los años recientes aconteció un incremento de los casos en pa - cientes inmunocompetentes, por dicha razón, se realiza el siguiente reporte de caso. El objetvo de este reporte es exponer el caso de un paciente con meningits criptococócica en ausencia de infección por VIH mediante la revisión de la historia clínica. A contnuación, se presenta el caso de un varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, en tratamiento con losartán y amlodipino, acude a sala de emergencias por presentar cuadro clínico de as- tenia, álgico con cefalea intensa 7/10 escala de EVA, el cuadro clínico evoluciona con disminución de la fuerza en los miembros inferiores y cefalea intensa 10/10. Se destaca la necesidad de investgar en profundidad los mecanismos inmunopatológicos de la infección criptocócica en individuos seronegatvos, ya que la comprensión de las respues - tas inmunitarias podría mejorar el diagnóstco y el tratamiento. En la meningits criptocócica, la presión intracraneal elevada infuye en el pronóstco en el 50% de los casos. La limitación de recursos diagnóstcos y de tempo difculta la identfcación precisa de la causa y el tratamiento efcaz en pacientes seronegatvos. Palabras Clave: criptococosis; meningits criptocócica; meningits. Abstract Cryptococcal meningits is a mycosis caused by Cryptococcus neoformans and Gati, which is transmited by air and afects the lungs and central nervous system. This disease is a common cause of meningits in patents with HIV/AIDS; however, in recent years there has been an increase of cases in immunocompetent patents, for this reason, the following case report is made. The objectve of this report is to present the case of a patent with cryptococcal meningits in the absence of HIV infecton by reviewing the clinical history. The following is the case of a 67-year-old male with a history of arterial hypertension, under treatment with losartan and amlodipine, who came to the emergency room with a clinical picture of asthenia, algic with severe headache 7/10 VAS scale, the clinical picture evolves with decreased strength in the lower limbs and severe headache 10/10. The need for fur - ther investgaton of the immunopathological mechanisms of cryptococcal infecton in seronegatve individuals is emphasized, as understanding the immune responses could improve diagnosis and treatment. In cryptococcal meningits, elevated intracranial pressure infuences prognosis in 50% of cases. Limited diagnostc resources and tme hinder accurate identfcaton of the cause and efectve treatment in seronegatve patents. Keywords: cryptococcal; cryptococcosis; meningits. Melanie Dayana Peñafel Gomez 1 ; Ignacio Enrique Ordoñez Sanchez 2 ;Víctor Euclides Briones Morales 3 (Recibido: junio 23, 2024; Aceptado: agosto 29, 2024) htps://doi.org/10.29076/issn.2602-8360vol8iss15.2024pp122-126p 1 Estudiante de la Carrera de Medicina, Universidad Técnica de Machala, Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud, Ecuador. Email: mpenafel4@utmachala.edu.ec. ORCID: htps://orcid.org/0009-0000-4653-1462 2 Estudiante de la Carrera de Medicina, Universidad Técnica de Machala, Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud, Ecuador. Email: iordonez3@utmachala.edu.ec. ORCID: htps://orcid.org/0009-0000-9141-8434 3 Docente de Carrera de Medicina. Anestesiólogo. Intensivista. Msc. Esp. Phd ©, Universidad Técnica de Machala, Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud, Ecuador. Email: vbriones@utmachala.edu.ec. ORCID: htps://orcid.org/0000-0002-2394-4624
Volumen 8, Nº 15, diciembre 2024 - mayo 2025, pp. 122-126 Peñafel Gomez et al . Meningits criptocócica en un paciente sin VIH. Reporte de caso clínico. 123 INTRODUCCIÓN La meningits criptocócica es una patología de alta frecuencia en zonas de bajos recursos y poca accesibilidad a condiciones sanitarias. Se han reportado casos de la coexistencia entre esta patología e individuos contagiados con el virus de la inmunodefciencia humana (VIH), dejando como resultado una elevada mortalidad. La infección también se observa en pacientes no infectados por el VIH que sufren de otras formas de inmunosupresión, como aquellos bajo tratamiento de quimioterapia, receptores de trasplantes de órganos y pacientes con enfermedades autoinmunes que necesitan medicación inmunosupresora. (1) La incidencia de la meningits criptocócica es partcularmente preocupante debido a la difcultad en el acceso a diagnóstcos precisos y tratamientos adecuados en estas regiones, lo que exacerba la tasa de mortalidad y complicaciones asociadas. El hongo Cryptococcus neoformans es el responsable de este padecimiento, suele ser más habitual encontrarlo en lugares como el suelo y en excrementos de aves, sobre todo palomas. La infección se produce cuando las esporas del hongo son inhaladas y posteriormente alcanzan el sistema nervioso central (1) . El alza térmica, cefalea, rigidez cervical, acompañada de náuseas, vómitos, y alteraciones del estado cognitvo, son síntomas característcos de la MC, que pueden progresar a convulsiones y coma si no se trata. La detección de esta condición, se realiza mediante análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenidos por punción lumbar, donde se puede detectar la presencia del hongo mediante técnicas de cultvo, tnción y pruebas antgénicas. El tratamiento de la meningits criptocócica generalmente incluye una combinación de antfúngicos como anfotericina B y fucitosina, seguidos por una terapia de mantenimiento con fuconazol para prevenir recaídas. La falta de acceso a estos medicamentos y la infraestructura médica necesaria para un tratamiento efectvo sigue siendo un desafo signifcatvo en muchas regiones afectadas (2,3) . DESARROLLO Paciente de 67 años de edad habitante de la ciudad de Machala, provincia de El Oro, estado civil en unión libre, antecedentes patológicos de relevancia: hipertensión arterial hace aproximadamente un mes y medio en tratamiento con losartán 100 mg am, amlodipino 5 mg QD pm, y antecedentes patológicos familiares de padre con hipertensión arterial, sin antecedentes quirúrgicos de interés. Ingresa al área de emergencia acompañado de su hija quien refere que hace un mes empieza a presentar cuadro clínico de astenia, álgico con cefalea intensa 7/10 escala de EVA razón por la cual acude a otro sanatorio donde le envían tratamiento ambulatorio con paracetamol, sin embargo el cuadro clínico no mejora y evoluciona con disminución de la fuerza en los miembros inferiores y cefalea intensa 10/10 EVA, posteriormente se le realizó TAC de manera partcular más punción lumbar, por lo que acuden al nuevamente al hospital donde se decide su ingreso. Al examen fsico, el paciente no se encuentra orientado en tempo, espacio y persona, somnoliento, facie álgica y palidez cutánea, mucosas secas; en tórax ambos campos pulmonares se encontraron ventlados; abdomen a la palpación superfcial se encuentre blando, depresible, no doloroso, RHA presentes. Al ingreso en hospitalización se reporta: glasgow 10/15, rigidez nucal, signos vitales: temperatura: 37° celsius, presión arterial: 135/78, frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 20 por minuto. SaO2: 97%. Al llamado el paciente no logra localizar los sonidos Estudios imagenológicos: se realiza TAC, en la cual se observan calcifcaciones vasculares sin alteraciones en la densidad del parénquima encefálico, no se visualizan colecciones intra ni extra axiales al momento del estudio. En las cavidades ventriculares supratentorial e infratentorial, así como en las cisternas basales axiales, las cisternas silvianas y los espacios subaracnoideos de la convexidad de ambos hemisferios cerebrales, se observan signos de involución. La línea media por su parte permanece intacta.
124 Volumen 8, Nº 15, diciembre 2024 - mayo 2025, pp. 122-126 Peñafel Gomez et al . Meningits criptocócica en un paciente sin VIH. Reporte de caso clínico. Impresión diagnóstca: signos de involución cerebral. DISCUSIÓN Esta patología es infrecuente en paciente “sanos”, epidemiológicamente se reportan 3000 casos al año en la E.U.A aproximadamente; sin embargo, esta anomalía puede deberse a defectos primarios del sistema inmune como la linfopenia idiopátca de CD4, una de las causales comúnmente relacionada a esta enfermedad, consttuyendo un tercio de todos los casos. Cabe mencionar la proteinosis alveolar pulmonar como otra patología relacionada a la criptococosis, puesto que algunos pacientes visiblemente sanos que presentan antcuerpos contra el factor de crecimiento de colonias de macrófagos (FEC-GM), lo que produce una inhibición funcional de los macrófagos (4) . El cuadro clínico se conforma por cefalea, febre, alteración del estado de conciencia, alteraciones auditvas y visuales, náuseas, vómitos y signos de irritación meníngea, los cuales pueden aparecer en varias semanas o menos. Respecto al diagnóstco, se puede realizar mediante cultvo, microscopía de líquido cefalorraquídeo o por detección de antgenos; sin embargo, el método más rápido es la microscopia del LCR con tnta china, en la cual se observarán las levaduras (5) .Las especies de Cryptococcus de relevancia clínica son C. neoformans y C Gati, siendo Analitca 05/04/2024Cultvo rickerson de líquido cefalorraquídeo cryptococcus spp. Fillarray: detectado cryptococcus neoformans Hemograma 07/05/2024Leucocitos 7.5 x1000UL, neutróflos 64.9%, Plaquetas 23.80 x1000UL, Hemoglobina 10.7 g/dL, Hematocrito: 30.9 mg/dl. Tomografa simple: con posible hidrocefalia no comunicante Terapéutca utlizada Suero glucosado al 5% en suero salino al 0.9%, cloruro de Na 20% 1 ampolla + 5 cc de complejo B + 40 ml de soletrol k iv 30 gts x’. Tratamiento antfmico: isoniacida/ rifampicina/ etambutol/ pirazinamida 4 tabletas vía oral QD Enoxaparina 40mg SC QD Omeprazol 40 mg IV Q12Acetazolamida 250 mg Q 8 Hr VOSinvastatna 20mg Vo 8pmOndansetron q8hr Losartán 50 mg QD (SNG) VO Magaldrato/Simetcona 20 ml VO Q8hrTRI K 10 ml SNG q8h esta últma la más encontrada en los pacientes inmunocompetentes. Estas son levaduras encapsuladas cuya vía de infección principal es respiratoria, una vez ingresa al organismo puede provocar una infección o mantenerse en un estado latente en los nódulos linfátcos pulmonares (1,4) . Existen varios factores que condicionan el desarrollo de la enfermedad, de los cuales podemos mencionar: la paupérrima respuesta inmune de las meninges, la ausencia en el sistema nervioso central de la vía alterna del complemento, la disminuida inmunogenicidad de la cápsula de la levadura, la insufciente cuanta de proteínas ant criptococo en el SNC y por últmo, los altos niveles de dopamina (6) . En los factores medioambientales que pueden relacionarse con este caso es importante mencionar que aves como las palomas, contenen las esporas del criptococo en el guano, estas esporas contenen factores de virulencia que se caracterizan por ser estables y resistentes. El contagio se da mediante la inhalación de dichas esporas, si existe algún tpo de inmunosupresión en la persona, pudiera haber diseminación por la vía hematógena, pues dicho patógeno tene preferencia por el sistema nervioso central gracias a característcas intrínsecas que le permiten atravesar la barrera hematoencefálica (7)(4) .En personas sanas la levadura genera la actvación de tanto de macrófagos alveolares o receptores toll tpo 2, citoquinas que cumplen una tarea decisiva en la defensa de los ratones contra las infecciones criptocócicas. Una característca común de estas citocinas protectoras y quimiocinas es que inducen la respuesta inmune de Th1, mejoran la actvidad de otras citoquinas inductoras de Th1 y suprimen la respuesta inmune de Th2, con actvación diferenciada al subtpo M1, inducción de interleucinas y del factor estmulante de granulocitos que encapsulan al patógeno en un granuloma, frenando así la proliferación del mismo, por otro lado, cabe diferenciar que en pacientes susceptbles encontramos 2 vías, la primera relaciona con el daño directo que produce el hongo que es la más común en
Volumen 8, Nº 15, diciembre 2024 - mayo 2025, pp. 122-126 Peñafel Gomez et al . Meningits criptocócica en un paciente sin VIH. Reporte de caso clínico. 125 pacientes con VIH y la otra relacionada a una hiperactvación del sistema inmunológico (7,8) . Tomando en cuenta la fsiopatología y datos de la historia clínica del caso antes expuesto, podemos considerar las posibles causas concomitantes al desarrollo de meningits criptocócica en este paciente, dentro de las cuales podemos mencionar: • La relación entre tuberculosis meníngea con la criptococosis pues estas son dos infecciones del sistema nervioso central (SNC) que pueden presentarse en pacientes inmunocompetentes (VIH negatvos), aunque son más comunes en aquellos con sistemas inmunitarios debilitados, consiste en una inmunosupresión producto de la infección por mycobacterium tuberculosis (6) .• Cabe mencionar característcas intrínsecas del paciente que pudieron propiciar la infección, durante el interrogatorio mencionó que en su profesión de vendedor de lotería deambulante, cursando con mayor regularidad los parques, mismos en los que hay contacto cercano con gran cantdad de palomas urbanas. Se ha descrito en diversas fuentes la relación entre las aves y las esporas de criptococos, el patógeno se encuentra frecuentemente en aquellos suelos contaminados por heces tanto de aves como de murciélagos, y en menor medida en zonas con material orgánico en descomposición, las palomas por su tpo estlo de alimentación, inevitablemente en algún punto ingieren esporas de esta levadura, las cuales son eliminadas en sus heces y consttuyen una fuente de contaminación (7) .• Aunque no guarda una relación estrecha con la causa mencionada, se menciona que la presencia de Cryptococcus gati predomina en los árboles del género Eucalyptus en zonas tropicales y es capaz de producir enfermedad en los habitantes inmunocompetentes de esa región.• Otro factor que posiblemente contribuyó fue la edad, es de conocimiento general que el avance de la edad va de la mano con un deterioro del sistema inmunológico (7) . CONCLUSIONES Ante la difcultad para encontrar una causa clara y específca para este caso, se resalta la necesidad de que se investgue a profundidad la comprensión de los mecanismos inmunopatológicos que intervienen en la infección por criptococos en individuos sin VIH. Dado que la criptococosis meníngea puede afectar a pacientes inmunocompetentes, es crucial investgar cómo responde su sistema inmunitario a esta infección. Explorar estas respuestas podría revelar nuevas vías para el diagnóstco y tratamiento. Además, este estudio podría contribuir a mejorar el manejo clínico de la enfermedad en una población diversa. El 50% de los casos de individuos que sufren de criptococosis con afectación meníngea, sean VIH positvos o negatvos, se manifestan signos y síntomas de incremento de presión intracraneal, lo cual tene un impacto negatvo en el pronóstco de la enfermedad. Las lesiones macroscópicas tpo criptococosicas son mucho menos comunes, reportándose en algunos casos de pacientes con SIDA hasta en el 1%, sin embargo, en nuestro paciente gracias a los estudios imagenológicos se descartó esta posibilidad. En su lugar, las disfunciones intelectuales predominaron por encima de los síntomas habituales de aumento de la presión intracraneal. (7) La identfcación precisa de la causa que ocasionó la meningits criptocócica en este paciente cuya característca a resaltar fue la ausencia de VIH, puede verse obstaculizada por varios factores. Entre ellos se menciona que en la casa de salud es evidente la falta de acceso a pruebas diagnóstcas especializadas lo que difculta el análisis oportuno de muestras clínicas, retrasando así el diagnóstco defnitvo. Además, el tempo limitado y los recursos disponibles pueden limitar la capacidad de llevar a cabo una investgación exhaustva y profunda para determinar la causa subyacente de la infección. Las limitaciones mencionadas pueden afectar signifcatvamente la destreza de los médicos para diagnostcar y dar un tratamiento efcaz a los casos de criptococosis en pacientes VIH negatvos.
126 Volumen 8, Nº 15, diciembre 2024 - mayo 2025, pp. 122-126 Peñafel Gomez et al . Meningits criptocócica en un paciente sin VIH. Reporte de caso clínico. REFERENCIAS 1. Rathore SS, Sathiyamoorthy J, Lalitha C, Ramakrishnan J. A holistic review on Cryptococcus neoformans. Microbial Pathogenesis. 2022;166:105521. doi: 10.1016/j.micpath.2022.1055212. Wykowski J, Galagan SR, Govere S, Wallis CL, Moosa MY, Celum C, et al. Cryptococcal antigenemia is associated with meningitis or death in HIV-infected adults with CD4 100-200 cells/mm3. BMC Infect Dis. 2020;20(1):61. doi: 10.1186/s12879-020-4798-13. New guidelines from WHO recommend a simpler, safer treatment for cryptococcal disease in people living with HIV. Available from: https://www.who.int/news/item/20-04-2022-rapid-advice-new- guidelines-for-simpler-safer-treatment-for-cryptococcal-disease-in-plhiv4. Ramírez-Ramos C, Galindo J, Correa S, Giraldo-Bahamon G, Rivera J, Solano J, et al. Meningitis criptocóccica en pacientes sin infección por VIH: presentación de dos casos y revisión de la literatura. Rev Chilena Infecto . 2018;35(6):716–21. 5. Hurtado García S, Quintero-Cusgüen P. Criptococosis meníngea. Acta Neurol Colomb. 2021;37(1 Supl 1):90–100. doi: 10.4067/S0716-101820180006007166. Woo YH, Martinez LR. Cryptococcus neoformans-astrocyte interactions: effect on fungal blood brain barrier disruption, brain invasion, and meningitis progression. Crit Rev Microbiol . 2021;47(2):206–23. doi: 10.1080/1040841X.2020.18691787. Paccoud O, Desnos-Ollivier M, Cassaing S, Boukris-Sitbon K, Alanio A, Bellanger AP, et al. Cryptococcus neoformans Infections Differ Among Human Immunodeficiency Virus (HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Individuals: Results From a Nationwide Surveillance Program in France. Open Forum Infect Dis . 2024;11(2):ofad658. doi: 10.1093/ofid/ofad6588. Chen J, Shao J, Dai M, Fang W, Yang YL. Adaptive immunology of Cryptococcus neoformans infections-an update. Front Immunol. 2023;14:1174967. doi: 10.3389/fimmu.2023.1174967