Volumen. 2, Nº 2, Junio – Noviembre 2018
Escariz-Borrego et al. Artris Sépca Destrucva
│ 17
Volumen. 2, Nº 3, Diciembre 2018 – Mayo 2019
Artris Sépca Destrucva del hombro derecho: Estudio de un caso
Destrucve Sepc Arthris of the right shoulder: A Case report.
Resumen
La Artritis Séptica Destructiva en la actualidad es una patología que se ha considerado una de las formas
más peligrosas de artritis y que termina convirtiéndose en una emergencia médica, por el alto porcentaje
de morbimortalidad que origina. Debido a su incidencia en edades extremas de la vida y a la alta tasa de
resistencia a la antibioticoterapia resulta un reto para el gremio médico. Dentro de los factores de riesgo
más frecuentes se encuentra, el bajo nivel socioeconómico y los traumatismos previos al tipo contusión.
Este estudio de caso, presenta una paciente que acude a emergencia por dolor a nivel articular del
hombro, impotencia funcional y signos ogísticos localizados, lo cual se diagnostica como artritis séptica
destructiva en estado avanzado. Se utiliza la resonancia magnética como método de diagnóstico óptimo,
debido a su alta sensibilidad para identicar el sistema músculo esquelético de la articulación afectada,
permitiendo un diagnóstico precoz y evitar futuras complicaciones. El objetivo de este estudio, es dar a
conocer los métodos utilizados en un diagnóstico óptimo de acuerdo con la presentación de las manifes-
taciones de un paciente con artritis séptica.
Palabras Clave: Artris Sépca; Patología; Resonancia Magnéca; Imagenologia, líquido sinovial
Abstract
Destrucve sepc arthris is currently a pathology that has been considered one of the most dangerous forms of
arthris and that ends up becoming a medical emergency, due to the high percentage of morbidity and mortality
that it causes. Destrucve sepc arthris is a challenge for the medical profession because of its incidence in
extreme ages of life and the high rate of resistance to anbioc therapy. The low socioeconomic level and the
previous injuries to the contusion type are among the most frequent risk factors. This case study presents a paent
who comes to the emergency room due to pain at the shoulder joint, funconal impotence and localized phlogisc
signs, which is diagnosed as advanced destrucve sepc arthris. Magnec resonance is used as the opmal
diagnosc method, owing to its high sensivity to idenfy the musculoskeletal system of the aected joint,
allowing an early diagnosis and avoiding future complicaons. The objecve of this study is to show the methods
used in an opmal diagnosis according to the presentaon of the symtoms of a paent with sepc arthris.
Keywords: Sepc Arthris; Pathology; Magnec resonance; Imaging, synovial uid.
Liliam-Iris, Escariz-Borrego
1
*; Víctor, Chávez-Guerra
1-2
; Michael, Cardenas
1
;
José Daniel, Pérez
1
; Dorien, Seguer
3
(Recibido: julio 1-2018, Aceptado: octubre 2- 2018)
1
Universidad laica Eloy Alfaro de Manabí, Ecuador.
2
Hospital Oncológico Sola Portoviejo.
3
Hospital Psiquiátrico: GGZ Centraal Emerhese, Almere, Holanda
*Email: lilyescariz@gmail.com
18 │
Volumen. 2, Nº 2, Junio – Noviembre 2018
Escariz-Borrego et al. Artris Sépca Destrucva
Volumen. 2, Nº 3, Diciembre 2018 – Mayo 2019
INTRODUCCIÓN
La artritis séptica del hombro, aunque
presenta la misma fisiopatología de otras
articulaciones, es una enfermedad poco
frecuente. Este tipo de infecciones son
difíciles de reconocer en las fases precoces de
la enfermedad, y en muchos casos plantean
problemas tanto en el diagnóstico como en el
manejo terapéutico, médico y quirúrgico (1).
Su incidencia global oscila entre cuatro a diez
por cada 100000 habitantes al año y puede
aparecer en cualquier momento de la vida,
principalmente en edades vulnerables como
la niñez y la vejez. La llegada del germen a la
articulación ocurre por una de las siguientes
tres vías: diseminación he-matógena
espontánea por los vasos que llevan la
sangre a la membrana sinovial, diseminación
contigua desde un foco séptico cercano y
por último, debido a traumatismos o cirugía
de la articulación (2) (3). Esta patología
representa invasión directa del espacio
articular por distintos microrganismos; la
infección producida por bacterias del grupo
Cocos Gram-positivos (Gram+) que afectan
a los pacientes críticos y los Coco Gram-
negativas(Gram-) que se presenta la mayoría
de veces en adultos mayores (4). El daño
articular se origina debido a dos factores, las
toxinas que producen los microorganismos y
las citoquinas secretadas por los leucocitos,
que estas suelen generar una respuesta
inflamatoria en la articulación afectada (5).
La Artritis Séptica afecta con mayor frecuencia
articulaciones de gran tamaño como;
rodilla, cadera, hombro y tobillo. Siendo
las manifestaciones clínicas más frecuentes:
fiebre>38, 5 °C., taquicardia, limitación de
los arcos de movimiento y signos de infección
local, dolor articular y limitación (6). En esta
patología los mecanismos responsables de la
invasión articular varían desde una infección
por vía sanguínea, en otros pacientes se
produce por contigüidad (Osteomilelitis)
y la tercera posibilidad es por inoculación
directa sobre la articulación (7). El aumento
la incidencia, se debe al crecimiento de
las infecciones relacionadas a prótesis
ortopédicas, envejecimiento de la población,
y a los procedimientos invasivos y al aumento
del uso de tratamientos inmunosupresores
(8).
De acuerdo a resultados obtenidos por la
Sociedad Española de Radiología Médica
(SERAM), esta patológica se puede
diagnosticar en complementación con
la Imagenología lo cual predomina la
importancia de la Resonancia Magnética en
este caso al momento de emitir el diagnóstico
idóneo, Al observar la evaluación simultánea
del hueso, cartílago y tejido blando y
permitiendo de igual forma, descubrir la
localización de pequeñas cuantías de derrame
articular, ayudando a determinar la gravedad
del proceso infeccioso y diferentes variables
que se hacen visible mediante la realización
de esta técnica y con el beneficio de que
es un estudio Imagenológico que no emite
radiación ionizante, todo esto contribuye a
que el diagnóstico sea más óptimo y preciso
de partes con difícil acceso como; caderas,
hombros y sacroilíacas (9). Los signos que
permiten el diagnóstico son: la presencia
de líquido sinovial, la efusión articular
y el realce en médula tanto focal como
diseminado, la efusión articular en pequeñas
y grandes articulaciones, realce de líquido
sinovial y realce en medula ósea ya sea focal
o difuso (10). Diferentes estudios revelan
que un diagnóstico oportuno y tratamiento
adecuado al paciente ayudan a reducir
significativamente la morbimortalidad. El
diagnóstico se basa fundamentalmente en
los datos clínicos y se confirma a través
de estudios imagenológicos, siendo la
Resonancia Magnética la técnica más
confiable de imágenes actualmente
disponible (11), Aunque, permanece
como uno de los mayores retos para la
medicina debido al aumento de resistencia
de los microorganismos al antibiótico y a
los constantes problemas para realizar un
diagnóstico precoz e iniciar un conveniente
Volumen. 2, Nº 2, Junio – Noviembre 2018
Escariz-Borrego et al. Artris Sépca Destrucva
│ 19
Volumen. 2, Nº 3, Diciembre 2018 – Mayo 2019
tratamiento de las infecciones articulares.
Existen condiciones tanto generales como
locales que predisponen al enfermo a
la infección articular, entre las que se
encuentran: la edad avanzada, Diabetes
Mellitus, estados nutricionales carenciales,
presencia de VIH, discrasias dermatológicas
y la enfermedad neoplásica (12).
El cuadro clínico de un paciente con artritis
séptica del hombro (ASH) consiste en síntomas
y signos generales como: fiebre elevada, toma
del estado general y taquicardia. En relación
a las manifestaciones locales se encuentra
dolor, limitación del movimiento articular y
aumento de la temperatura local (13).
La química sanguínea muestra leucocitosis
con predominio de polimorfonucleares,
aumento de la velocidad de sedimentación
globular e incremento de la proteína C
reactiva Los estudios imaginológicos como
el ultrasonido y la imagen de resonancia
magnética (IRM) son importantes para
corroborar el diagnóstico (14).
Presentación de caso
Paciente femenina de 79 años de edad,
posee antecedentes de Ostiomielitis. Al
momento asiste al Hospital con dolor agudo
en hombro derecho, malestar general
y fiebre de una semana de evolución,
con un patrón de aparición idiopático, el
dolor es evidentemente alto, se refiere
rigidez matutina, no posee antecedentes
traumáticos, además refiere pérdida de peso
y anorexia,
A la exploración física se observa exantema
local en el hombro derecho, edema,
aumento de temperatura local. La paciente
mantiene una actitud antálgica. Comparamos
la extremidad cuyo color se torna rojizo, en
tanto que, el lado izquierdo es totalmente
normal. Es importante precisar que, la
temperatura es más alta en el lado afectado.
Las pruebas de laboratorio: son inespecíficas
y no siempre están alteradas.
El recuento leucocitario con desviación
izquierda
La velocidad de sedimentación (VSG): está
elevada en el 80-90% de los casos. El pico
máximo se alcanza entre 3-5 días del ingreso,
y vuelve a la normalidad a las 3-4 semanas de
tratamiento efectivo (15).
La proteína C reactiva (PCR) está elevada en el
98% de los casos, aunque podría tener menor
sensibilidad que la VSG. Alcanza su pico a las
48 horas del ingreso y desciende a niveles
normales a los 7-10 días de tratamiento. En
los exámenes de laboratorio realizados los
resultados obtenidos son los que se detallan
en la tabla 1:
CASO CLÍNICO
Diagnóstico por técnicas de imagen
Resonancia Magnética Nuclear (RMN): es una
técnica muy útil por su excelente resolución
para detectar la extensión y localización
anatómica de abscesos de tejidos blandos
asociados a osteomielitis. El contraste con
gadolinio permite localizar las zonas
abscesificadas (16). Es la técnica de elección
para el diagnóstico de osteomielitis
vertebral o pélvica porque aporta mucha
información sobre la localización anatómica
de la lesión y la presencia de abscesos que
requieran drenaje (17). Sus limitaciones más
BIOMETRIA HEMATICA
Leucocitos 10.6 k/ul
Recuento de Glóbulos rojos 3.84 M/ul
Hemoglobina 10.1 g/dl
Hematocrito 32.4%
Volumen corpuscular medio 84.0
Concentración media
hemoglobina (MHC)
23.3 pg
Diámetro Globular
Medio(RDW)
14.4
Concentración corpuscular
media Hemoglobina
(MCHC)
31.1 g/dl
Plaquetas 585.000 k/ul
Inmunología: PCR
cuantava
51.1 mg/l
Tabla 1. Examen de laboratorio Biometría hemática
20 │
Volumen. 2, Nº 2, Junio – Noviembre 2018
Escariz-Borrego et al. Artris Sépca Destrucva
Volumen. 2, Nº 3, Diciembre 2018 – Mayo 2019
importantes son que precisa anestesia en
niños pequeños, y que no puede utilizarse
en pacientes portadores de dispositivos
intracavitarios o material protésico metálico.
El informe de la Resonancia Magnética
de hombro derecho simple y contrastada
describía que se utilizaron las técnicas en
imagen axial, coronal y sagital oblicuo y que
se administró medio de contraste, mostrando
los siguientes hallazgos imagenológicos
(Figuras 1-5).
Manguito rotador y estructuras asociadas.
Signos de rotura completa de músculos del
manguito rotador, supra, infra espinoso, y
parcial sub escapular.
Musculatura: Marcado edema muscular
difuso de músculos deltoides, pectoral
romboides, y manguito rotador.
Articulación acromio clavicular. Cambios
degenerativos.
Tipo de acromio 1.
Estructuras óseas: Se observa en las Figuras
1, 2 y 3, la destrucción total de la epífisis
humeral y la glenoides, severo edema óseo
del resto de la epífisis y metafisis humeral y
escapula. Signos de osteomielitis.
Figura 1. Corte axial con supresión grasa: Se observa colección articular heterogénea con presencia de
destrucción ósea humero-glenoidea.
Figura 2. Corte coronal en T1: Se observa colección articular que ocupa receso axilar con elementos
compatibles con contenido purulento.
Volumen. 2, Nº 2, Junio – Noviembre 2018
│ 21
Volumen. 2, Nº 3, Diciembre 2018 – Mayo 2019
Escariz-Borrego et al. Artris Sépca Destrucva
Figura 3. Corte sagital con supresión grasa donde se observa edema óseo humeral y destrucción ósea.
Figura 4. Extensión de líquido articular purulento a planos de partes blandas
Figura 5. Corte axial en T1:Se observa Sinovitis Purulenta Articular con destrucción Ósea.
Tendón bicipital largo: No se visualiza
segmento articular.
Articulación Gleno humeral (Figura 4 y 5):
Derrame articular de severa cuantía, de
intensidad de aspecto inflamatorio (pus)
con aspecto de artritis séptica destructiva,
extensión a planos muscular y superficial
anterior del deltoides con tendencia a
drenaje.
Destrucción total de labrum. Adenopatías
axilares de aspecto inflamatorio. Captación
de contraste de aspecto inflamatorio.
Diagnóstico: Artritis séptica de gran cuantía,
severa y destructiva. Osteomielitis humeral
y omoplato. Rotura completa de manguito
rotador. Abscesos de las partes blandas que
se extienden a planos anteriores del hombro
y brazo.
22 │
Volumen. 2, Nº 2, Junio – Noviembre 2018
Escariz-Borrego et al. Artris Sépca Destrucva
Volumen. 2, Nº 3, Diciembre 2018 – Mayo 2019
Diagnóstico microbiológico
Ante la sospecha de artritis séptica es
muy importante la toma de muestras
(hemocultivos y líquido aticular) para buscar
el diagnóstico etiológico que permita el
tratamiento más decuado. El líquido articular
se analizará en fresco para ver el recuento
celular y realización de Gram. Estas dos
técnicas dan una información provisional
de máxima utilidad para la orientación
terapéutica del paciente. Además, debe
inyectarse en frascos de hemocultivos para
facilitar el crecimiento de microorganismos
de difícil aislamiento como Kingella Kingae.
Se podían realizar técnicas de biología
molecular (PCR) (18).
Pronóstico, evolución y seguimiento
El pronóstico está en relación directa con
el grado de lesión ósea al momento del
diagnóstico, en estadios avanzados el
pronóstico es desfavorable pudiendo causar
impotencia funcional y secuelas a distancia.
El tratamiento depende del gérmen
etiológico, se utilizan antibioticoterapia
de amplio espectro, posterior al término
del mismo debe evaluarse el paciente
clínicamente y por técnicas de imagen para
definir evolución y en caso necesario puede
realizarse evacuación y lavado articular. El
tratamiento quirúrgico puede utilizarse en
casos de abscesos intraóseos. Debe realizarse
un seguimiento hasta dos años después de
terminado el tratamiento en busca de las
principales secuelas que caracterizan la
enfermedad.
DISCUSIÓN
La primera prueba de imagen a realizar sigue
siendo la Radiografía convencional, aunque
esta imagen presenta baja sensibilidad y
especificidad para la infección aguda. El
estudio radiológico como método diagnóstico
precoz en las artritis sépticas es secundario,
ya que los signos de compromiso articular
son tardíos y no ayudan frente al cuadro
agudo, apareciendo después de los 10 a
15 días. La radiografía permite conocer la
condición previa de la articulación, pesquisar
la posibilidad de otros diagnósticos y valorar
después la evolución de la enfermedad.
Los signos radiológicos se presentan en
el siguiente orden según su evolución:
articulación normal y aumento de las partes
blandas periarticulares.
La Artritis Séptica es una patología infecciosa
que comúnmente está presente en los
primeros años de vida y en los adultos
mayores con antecedentes de prótesis
o algún otro tipo de factor de riesgo. El
diagnóstico de esta patología suele ser en la
mayoría de los casos cuando la patología ya
está en una etapa tardía, es precisamente allí
donde se convierte en destructiva, debido a
que la infección se ha extendido hacia otras
estructuras provocando perjuicios que son
los que originarán consecuencias, las cuales
harán visible los signos y la sintomatología
más evidente para el paciente.
La artritis séptica sigue teniendo un reto
diagnostico importante, y tanto este,
como el tratamiento requiere un enfoque
multidisciplinar en el que intervienen
diferentes especialidades, y para tener un
diagnóstico adecuado tendrá que estar
basado en estudios imagenológicos de las
articulaciones y estructuras peri articulares
afectadas por esta entidad patológica,
proporcionara información útil para el
diagnóstico y para evaluar las complicaciones
de la infección, los cuales pueden
complementar a la Resonancia Magnética.
Estos hallazgos pueden variar en función de
la técnica que se utilice (19).
CONCLUSIONES
La tomografía Computarizada, es una
prueba de diagnóstico que aporta grandes
ventajas, tanto para el diagnóstico, como
para el tratamiento de la artritis séptica,
especialmente en las articulaciones
profundas tales como las articulaciones de
la cadera o sacro ilíacas. Esto nos permite
evaluar el grado de destrucción del hueso y
Volumen. 2, Nº 2, Junio – Noviembre 2018
│ 23
Volumen. 2, Nº 3, Diciembre 2018 – Mayo 2019
Escariz-Borrego et al. Artris Sépca Destrucva
de los tejidos blandos, así como guía para
realizar punciones, sobre todo en aquellas
articulaciones donde la ecografía no es tan
viable como las sacro ilíacas. Al valorar el
compromiso articular de un paciente, el
grado de diseminación de la infección a
tejidos blandos o estructuras colindantes,
así como la presencia de colecciones el por
resonancia magnética, siendo el método
más sensible y confiable de todas las
pruebas Imagenológicas, y permite un
diagnóstico temprano de la infección en las
articulaciones. Además, esta técnica ayuda
a realizar una evaluación simultánea de
hueso, cartílago y tejido blando. Este estudio
Imagenológico debe de ir acompañado de un
análisis microbiológico del líquido sinovial.
ASPECTOS ÉTICOS
El protocolo de estudio respetara en todo
momento la Declaración de Helsinki para la
realización de investigaciones médicas con
seres humanos recomendada por la revista
FACSalud, la cual establece que:
En este estudio no se revelará la identidad
del paciente, ni ninguna otra información
que pueda poner en evidencia su persona
y que deberá de otorgas su Consentimiento
Informado para participar en el mismo.
Se manejarán datos de índole clínico y
radiológico del paciente objeto de análisis;
no realizándose ningún proceder invasivo y
se le explicara correctamente que formara
parte de un estudio de caso clínico.
REFERENCIAS
1. Palomino L, Ramírez R, Vejarano J, Ticse
R.Fractura de cadera en el adulto mayor:
la epidemia ignorada en el Perú. Acta méd.
Peruana. 2016;33(1): 15-20
2. Klinger HM, Baums MH, Freche S, Nusselt
T, Spahn G, Steckel H. Sepc arthris of the
shoulder joint: an analysis of management
and outcome. Acta Orthop Belg. 2010;
76(5):598-603.
3. Lim KB, Kwak YG, Kim YS, Park KR.
Shoulder Joint Infecous Arthris and
Acromioclavicular Joint Osteomyelis
due to Candida. Ann Re-habil Med. 2012
Aug;36(4):573-7.
4. Morales Cifuentes L, Pardo J. Disección
aórca po A Hospital Universitario Mayor-
Méderi. (2016). Casos clínicos. Obtenido
de hp://repository.urosario.edu.co/
sios/12572/
5. Lee KH, Heo ST, Choi SW, Park da H, Kim
YR, Yoo SJ. Three cases of postoperave
sepc arhris caused by Mycobacterium
conceponense in the shoulder joints
of immunocom-petent paents. J Clin
Microbiol. 2014;52(3):1013-5.
6. Álvarez López Alejandro, Ortega González
Carlos, García Lorenzo Yenima. Artris
sépca del hombro: a propósito de un caso.
2016; 20( 1 ): 50-55.
7. Ornelas-Aguirre J. Artris sépca en un
centro de adultos de tercer nivel de atención.
Sepc arthris in adults in a terary care
center Reumatol Clin 2016;12 (1): 27-33.
8. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M,
Coakley G. Bacterial sepc arthris in adults.
Lancet. 2010; 6;375(9717):846-55.
9. Fernández-Cid C, Lozano Rivas N, Castellón
de Arce P. Artris sépca. Rentabilidad
diagnósca y nuevos tratamientos. Reumatol
Clin 2008;(4): 2:24-8
10. Morel Ayala Zoilo, Greco Junior. Enfermedad
de Kawasaki. Revisión de la literatura.
Pediatr. (Asunción) 2014; 41( 3): 223-234.
11. Abdel MP, Perry KI, Morrey ME, Steinmann
SP, Sperling JW, Cass JR. Arthroscopic
management of nave shoulder sepc
arthris. J Shoulder Elbow Surg. 2013;
22(3):418-21.
12. Roberts J, Schaefer E, Gallo RA. Indicators
for detecon of sepc arthris in the acutely
swol-len joint cohort of those without joint
prosthe-ses. Orthopedics. 2014;37(2):98-
102.
13. Krogstad P. Osteomyelis and sepc arthris.
En: Feigin, Cherry JD, Demles GJ, et al. eds.
Textbook of pediatric infecous diseases.
5th edion. Philadelphia: WBSaunders;
2004: 713-36.
24 │
Volumen. 2, Nº 2, Junio – Noviembre 2018
Escariz-Borrego et al. Artris Sépca Destrucva
Volumen. 2, Nº 3, Diciembre 2018 – Mayo 2019
14. Bhagat S, Ostör AJ. Diagnosing joint
pain in the older people. Praconer.
2010;254(1725):17-21.
15. Merino Muñoz R, Marn Vega A, García
Caballero J, García-Consuegra J. Evaluación
de una vía clínica de artris sépca. An
Pediatr Barc. 2007; 67: 22-9.
16. Coinde E, David L, Coalorda J, Allard D, Bost
M, Luch F, et al. Chronic recurrent mulfocal
osteomyelis in children: report of 17 cases.
Arch Pediatr. 2001; 8:577-83.
17. Domínguez-Guzmán D, Moreno-Porllo
M, García-Flores C, Blas-Franco M. Drenaje
laparoscópico de absceso hepáco.
Experiencia inicial. Cir Ciruj 2006;74:189-
194.
18. Otero Reigada MC, Silveira LF, Policarpo SN,
Pérez Tamarit MA, et al. Infecciones por
Kingella kingae en la edad pediátrica. Enferm
Infecc Microbiol Clin 2011;29 (3):29-32.
19. Roldán-Valadez E, Lima-Dávalos R, Sangri-
Pinto G, Solórzano-Morales S, Hernández-
Orz J. Diagnósco por imagen de la artris
sépca aguda de la cadera. Gac. Méd.
Méx.2004; 140( 1 ): 93-95.
